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资料与方法
1.1一般资料
年1月至年10月，医院共有9例新生儿CHD在体外循环术后接受了ECMO治疗，占同期新生儿心脏手术的8.55%。男性5例，女性4例；年龄2~28d，平均(12.5±5.5)d；体质量3.10~4.20kg，平均(3.35±0.65)kg；病种包括完全型肺静脉异位引流4例，大动脉转位2例，室间隔缺损合并主动脉缩窄/主动脉弓离断2例，肺动脉闭锁1例，均为CPB术后出现无法脱离体外循环或心肺功能衰竭或心跳骤停而接受ECMO治疗。患儿辅助循环的基本情况见表1。1.2实施指征
参照国际和国内常规，我院实施ECMO的指征为两方面，第一，撤除体外循环过程中出现心室收缩无力或反复室颤；第二，手术后出现严重低心排、心跳骤停或心肺功能衰竭。
1.3设备管理
ECMO设备采用Sarns离心泵、中空纤维膜式氧合器(MedosHI-LITELT婴儿长效型膜式氧合器)、空氧混合器、动静脉插管；腹膜透析及连续肾脏替代治疗(CRRT)系统相关设备及配套材料等。
1.4患儿管理
插管预充
患儿采用经原胸骨正中切口插管、静脉-动脉(V-A)模式在手术间或重症监护病房建立。升主动脉置灌注管，右心房置静脉引流管。预充基础液、排气后红细胞mL替换基础液，加入白蛋白、碳酸氢钠等。
循环管理
ECMO的目标是维持足够的灌注流量，以减轻心脏负担，使心肺休息。在初始和维持阶段逐渐减少心血管活性药物的用量，维持~mL/(kg·min)左右的高流量状态，据病情、血流动力学等调整流量，维持平均动脉血压(MAP)在50mmHg(1mmHg=0.kPa)左右，监测中心静脉压、尿量等；必要时行腹膜透析或CRRT。
呼吸监护
采用压力调节容量控制+同步间歇指令通气的呼吸模式。呼吸频率在12~20次/min左右，潮气量在6~8mL/kg，呼气末正压5~10cmH2O(1cmH2O=0.kPa)，氧浓度为20%~30%，气道峰压小于30cmH2O，防止肺泡塌陷及气压伤。
出凝血管理
已经脱离体外循环的，插管前给予肝素IU/kg；不能脱离体外循环的，直接安装ECMO后根据活化凝血时间(ACT)的结果决定是否中和部分肝素。ECMO期间肝素持续抗凝5~30U/(kg·h)，定时监测ACT及活化部分凝血活酶时间(APTT)，分别维持在~s、50~70s之间。可输注血制品，维持血小板水平50×/L，红细胞比容0.35~0.40。辅以外科止血，注意离心泵及管道内有无附壁血栓并及时处置。
撤机
血常规、胸片、超声等来评估心肺脑重要脏器的功能。待心肺功能明显恢复后，缓慢增加强心药物剂量和逐渐恢复呼吸机设置，在保证患儿呼吸循环和内环境稳定的基础上逐渐降低辅助流量，当患儿的辅助流量仅为患儿血流量的20%左右时试停机，观察1h，若生命体征平稳，可撤除ECMO；反之，继续辅助。
1.5观察指标
比较两组患儿的体外循环时间、主动脉阻断时间、ECMO辅助时间以及ECMO辅助期间并发症发生情况。
1.6统计学方法
应用SPSS13.0统计软件进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差(`x±s)表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，以P0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1治疗情况
9例接受辅助的CHD患儿中，因术后出现持续性低心排、心脏骤停和(或)心肺功能衰竭4例，其中撤机2例，存活2例；因未成功脱离体外循环5例，其中撤机3例，存活2例。
2.2生存组与死亡组患儿术后ECMO时间比较
两组患儿的CPB、主动脉阻断和ECMO辅助时间比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表2。2.3ECMO辅助期间的并发症情况
9例患儿中8例在ECMO辅助期间出现了并发症，其中管道附壁血栓1例，出血2例，出现急性肾损伤2例，感染1例，肝功能损害2例。3
讨论
需要手术治疗的新生儿CHD有病情复杂、手术紧迫性强等特点，但新生儿不成熟心肌对缺血缺氧耐受性差、对儿茶酚胺类药物敏感性差[5]，术后易出现心肺功能衰竭[6-7]，需ECMO辅助心肺功能，国内外已应用其于新生儿CHD术后的救治中[8]，现结合本研究，就ECMO辅助期间的血压管理、撤机方式、营养干预、团队建设、并发症防治等方面提出讨论。ECMO患儿的血压管理通常由平均动脉压而不是收缩压或者舒张压决定。文献显示，平均动脉压是影响VA-ECMO患者预后的重要因素之一[9]。但也有文献显示平均动脉压可能已经不太适合用于评估心源性休克患儿接受VA-ECMO辅助循环是良好的指标，提出监测微循环的好坏可以预测患者预后与组织器官的灌注情况[10]。本组患儿均采取建立动静脉桥接(或短路)并阻断流向患者血流的方法试停机。但也有研究采取泵控逆行实验的方式试停机[11]。ECMO套管的撤除和停止全身抗凝一般发生在ECMO停止后不久，本组在试停机后1h后撤除套管。但有研究显示，在试停机后可延迟撤除动静脉套管，延迟中位时间为21h，结果显示不会导致不良后果[12]。ECMO早期营养干预不断得到认识，有研究显示早期肠内营养可降低院内和28d死亡率[13]。但本组研究显示早期启动肠内营养可能存在一些困难，由于在VA-ECMO辅助初期患者的血流动力学变化较显著，临床医生可能无法优先考虑。ECMO“心脏团队”的观念已被广泛应用于患儿的管理中，通过多学科团队最优化管理已使得临床预后得到提升[14]。本中心ECMO团队由心脏外科、心脏麻醉科、重症医学科、新生儿科等相关医师，ICU护士等成员组成多学科小组，在提高ECMO患儿存活率方面发挥了整体作用。ECMO的并发症分为机械并发症(包括氧合器功能下降、气栓等)和机体并发症(包括出凝血障碍、感染、脑部并发症等)，是引起患儿死亡的重要原因[15]，正确及时处理这些并发症，严重影响患儿的最终预后。在ECMO期间应用肝素预防血栓形成至关重要，本组ECMO维持阶段采用肝素连续输注的抗凝方式[16]，也有采用间断输注的方式；或同时采用低分子肝素等药物[17]。也有文献显示，可采用低肝素剂量抗凝方案，仅插管前给予单位肝素[18]，没有随后的持续的肝素给药，评价也是安全的。文献显示，ACT是目前抗凝监测选择的参数[19]，也有使用APTT、抗因子Xa和TEGs等。急性肾衰是ECMO期间常见并发症，常因大剂量血管活性药物的应用、ECMO血流特点等多种因素引起[20]以及溶血后血红蛋白中Fe3+氧化为具有肾毒性的Fe4+也为术后出现急性肾功能衰竭的机制之一[21]。目前多采取腹膜透析或CRRT治疗，本组2例出现急性肾功能损害，1例采取腹膜透析后逐渐好转；1例经CRRT治疗失败。感染也是常见并发症，是患儿预后的独立危险因素[22]。本组1例出现腹腔感染，导致严重脓毒血症。肝功能损害也常发生[23]，应当给予转载请注明：http://www.chengxinlab.com/xjqxzlyc/9541.html
