尽管目前有多种先进的检查手段，但心电图仍然是快速筛查和诊断心肌缺血的可靠工具。胸痛时的心电图检查能揭示缺血证据。本文介绍了非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）心肌缺血的心电图征象。ST段抬高和Q波心肌梗死的类型包括冠状动脉左主干（LMCA）闭塞、前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、侧壁STEMI、下壁STEMI、右室梗死、后壁心肌梗塞和Wellens综合征。
1.概述
NSTE-ACS包括两种主要情况：非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UAP）。
在临床上，通常基于胸痛发作后8-1h有无心肌酶升高来区分两者，前者有心肌酶升高，后者无。两者具有相同的心电图改变和症状，在急诊室时可进行相同的管理。
.心肌缺血类型
（1）与NSTE-ACS相关的两种主要的心电图模式：
?ST段压低。
?T波低平或倒置。
尽管左室肥厚、地高辛效应等可模拟心肌缺血的心电图改变，但动态的ST段和T波改变（即与基线不同或随时间变化）强烈提示心肌缺血。
（）缺血的其他心电图表现
?超急性T波或先前倒置的T波假正常化（即变为直立）提示超急性STEMI。
?心肌缺血的另一个鲜为人知的心电图特征是U波倒置。
3.ST段压低
（1）ST段压低形态
?ST段压低可以是上斜型、下斜型或水平型，如下图。
?≥个相邻导联J点处ST段水平型或下斜型压低≥0.5mm提示心肌缺血。
?ST段压低≥1mm时，特异性更高，预后更差。
?≥3个导联的ST段压低≥mm与NSTEMI高度相关，且死亡率显著升高（30天死亡率为35%）。
?ST段上斜型压低并非心肌缺血的特异性心电图改变。
心肌缺血的ST段形态
心肌缺血的ST段形态
（）ST段压低分布
心肌缺血引起的ST段压低可能在多个导联以不同的形态出现：
?心内膜下缺血引起的ST段压低通常分布广泛——一般出现在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联以及多个附加导联。
?广泛导联的ST段压低+aVR导联ST段抬高1mm提示左主干闭塞。
?局限于特定区域的ST段压低（尤其是仅局限于下壁或高侧壁导联）更可能提示STEMI所致对应性改变（reciprocalchange）。对应导联的ST段抬高程度较低，很难被发现，但应积极寻找。
LMCA闭塞引起的广泛心内膜下缺血
4.T波倒置
在以下情况下，T波倒置被认为是心肌缺血的证据：
?T波倒置幅度≥1mm。
?≥个连续导联出现显著性R波（R/S比1）。
?T波动态演变——之前的心电图上没有T波，或T波随时间改变。
注：T波倒置仅在R波占优势的QRS波导联中有意义。在III、aVR和V1导联T波倒置是一种正常变化。
心肌缺血导致的广泛T波倒置（在侧壁导联最突出）
5.Wellens综合征
（1）简介
?Wellens综合征是V-V4导联的T波倒置或双向（患者表现为缺血性胸痛），对左前降支严重狭窄具有高度特异性。
?在进行心电图检查时患者可能没有胸痛，心肌酶水平正常或轻度升高；但患者在之后的-3周内发生广泛前壁心肌梗死的风险极高。
Wellens综合征有两种类型的T波异常：
?A型，即T波正负双相（5%）。
?B型，T波完全倒置（75%）。
双相T波（A型）
深倒置T波（B型）
（）Wellens波的演变
随着时间的变化，T波可由A型演变为B型。
6.非特异性ST段及T波改变
心肌缺血的非特异性改变：
?ST段压低0.5mm。
?T波倒置1mm。
?T波低平。
?ST段上斜型压低。
7.心电图示例
心电图1
心内膜下缺血
?广泛的ST段压低为其最明显的异常，可见于I、II和V5-V6导联。这与广泛的心内膜下缺血相一致。
?轻度的ST段抬高也可见于V1-V及aVR导联，V1-V导联有小的Q波，提示广泛缺血的原因为近端LAD闭塞。
心电图
对应性改变（reciprocalchange）
?最明显的异常是III和aVF导联的水平型ST段压低。
?可能被曲解为“下壁缺血”，但心内膜下缺血并不局限。
?局限性的ST段压低提示我们应寻找对应导联ST段抬高的证据（本例患者的aVL导联有轻微的ST段抬高）。
?“高侧壁”STEMI。
心电图3
Wellens综合征
?V1-V4导联有异常T波——V1-V3导联T波双相，V4导联T波倒置。
?该心电图模式为A型Wellens综合征，对LAD近端严重狭窄具有高度特异性。
心电图4a
胸痛患者ST段压低的动态演变
?广泛的ST段压低（I、II、V5-V6导联），提示心内膜下缺血。
?III导联的Q波伴轻度ST段压低提示早期下壁STEMI。
心电图4b
心电图4a患者进行吸氧、硝酸盐、肝素和抗血小板治疗后的心电图
?ST改变消失。
?下壁ST段和Q波趋于稳定——患者既往有下壁心肌梗死病史。
?肌钙蛋白升高，证实最初的ST段压低是由NSTEMI所致。
心电图检查是心血管疾病诊疗过程中最常用的检查方法之一。识别心电图上的蛛丝马迹有利于对患者进行正确及时的救治。如何通过心电图来识别侧壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）？一起来看一下吧！
侧壁STEMI
1.临床意义
?左心室侧壁由左前降支（LAD）和回旋支（LCx）的分支供血；
?侧壁心梗通常发生在较大面积梗死中，例如前外侧壁STEMI；
?孤立的侧壁STEMI并不常见，可能是由于阻塞了为侧壁供血的小分支动脉导致，例如LAD-第一对角支（D1）、LCx的钝缘支（OM）或中间支；
?侧壁STEMI是进行紧急再灌注治疗的独立适应证；
?前壁导联横向延伸，下壁或后壁心梗提示较大的心肌区域具有高风险，因此预后较差。
.如何识别侧壁STEMI
?侧壁导联（I、aVL、V5-V6）ST段抬高；
?下壁导联（III和aVF）对应的ST段压低；
?ST段抬高主要位于Ⅰ和aVL导联时称为高侧壁导联STEMI。
注：下壁导联的对应改变仅在Ⅰ和aVL导联有ST段抬高时可发现；当同时出现下壁导联STEMI（即下外侧STEMI）时，对应改变可能会消失。
3.侧壁心梗模式
侧壁心梗有三大类：
?LAD闭塞引起的前外侧壁STEMI；
?LCx闭塞引起的下外侧壁STEMI；
?较小分支闭塞（如D1、OM或中间支）引起的孤立的侧壁心梗。
4.心电图示例
前外侧壁STEMI
?前壁（V-V4）和侧壁（I、aVL、V5-V6）导联ST段抬高；
?前壁和侧壁导联均存在Q波，这在V-V4导联最为明显；
?下壁导联（III和aVF）对应的ST段压低；
?这种心电图模式提示患者存在累及左心室前壁和侧壁的广泛梗死；
注：胸前导联及高侧壁导联（I和aVL）ST段抬高强烈提示急性近端LAD闭塞。
下侧壁STEMI
?下壁（II、III、aVF）和外侧壁（I、V5-V6）导联ST段抬高；
?心前区导联ST段抬高延伸至V4导联，但V6导联的ST段抬高幅度最大；
?V1-V3导联ST段压低，提示相关的后壁梗死（V导联的R/S＞1与此相符）；
?这是急性下外侧壁STEMI，可能向后延伸；
?通常为LCx近端闭塞导致。
接下来看看什么是高侧壁STEMI？
高侧壁STEMI
1.定义
?主要位于Ⅰ和aVL导联的ST段抬高为高侧壁导联STEMI；
?通常与下壁导联对应的ST段压低和T波倒置相关；
?有时被称为“南非国旗征”。
.罪犯血管
LAD-D1闭塞可能在Ⅰ和aVL导联产生孤立的ST段抬高。
LCx的闭塞可能会导致Ⅰ和aVL导联，以及V5-V6导联ST段抬高。
3.“南非国旗征”
高侧壁导联STEMI与LAD-D1急性闭塞引起的ST段抬高模式相关。
借助常规1导联心电图的4*3显示格式，特征性ST段偏移的心电图改变符合南非国旗的绿色条纹样式。
?ST段抬高：I、aVL、V导联；
?ST段压低：III导联（和下壁导联）。
心电图1
心电图
4.心电图示例
高侧壁STEMI
?高侧壁导联（I和aVL）有ST段抬高；
?V5-V6导联有轻微的ST段抬高和超急性T波；
?下壁导联（III和aVF）对应ST段压低，V1-V3导联ST段压低（代表前壁缺血或对应改变）；
?罪犯血管为LAD-D1。
后壁心肌梗死（以下简称“后壁心梗”）患者发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的概率为15%-0%，通常在下壁或侧壁梗死的情况下发生。
后壁心梗概述
?孤立性后壁心梗较为少见（占心梗的3%-11%）。
?下壁或侧壁梗死的后延伸意味着更大范围的心肌损伤，并可增加左心室功能不全和死亡风险。
?孤立性后壁心梗是急诊冠脉造影再灌注治疗的指征。然而，在这种情况下缺乏显著的ST段抬高往往意味着会漏诊。
在临床实践中，在下壁或侧壁STEMI患者中应注意寻找后壁心梗的证据。如何发现后壁心肌梗死？
由于标准的1导联心电图不能直接显示心肌后壁，因此可在前间壁导联V1-V3中寻找STEMI的变化。V1-V3导联的以下改变提示后壁心梗：
?水平型ST段压低；
?高且宽的R波（30ms）；
?T波直立；
?V导联R波优势（(R/S＞1）。
在有缺血症状的患者中，若前间壁导联V1-V3出现水平型ST段压低，则应考虑后壁心梗。V导联后壁心梗的典型表现注：后壁导联（V7-V9）中存在ST段抬高和Q波可证实后壁心梗。V1-V3导联心电图改变的解释
由于前间壁导联是从心脏的前壁记录了后方的电活动，因此ST段抬高和Q波的典型损伤模式为倒置：
?ST段抬高变为ST段压低；
?Q波变成R波；
?终端的T波倒置变为T波直立。
后壁梗死中，病理性R波的逐步发展反映了前间壁STEMI中的Q波进展。上图说明了在STEMI中发现的心电图改变与后壁梗死心电图改变之间的关系。既往图像（描述V导联后壁梗死）倒置。后壁导联
V7-V9导联放置在后胸壁的以下位置，如下图。
?V7导联：左后腋线，与V6导联在同一水平面；
?V8导联：左侧肩胛骨尖端，与V6导联在同一水平面；
?V9导联：左侧椎旁区域，与V6导联在同一水平面。V7-V9导联的位置V7-V9导联中的ST段抬高程度通常不高。注：仅0.5mm的ST段抬高即可诊断为后壁心梗。心电图示例
1.患者1下外侧壁STEMI以下表现提示后延伸：
?V1-V3导联水平型ST段压低；
?V-V3导联有高且宽的R波（30ms）；
?V导联R波显著（R/S＞1）；
?V-V3导联T波直立。同一例患者的后壁导联心电图?V7-V9导联有显著的ST段抬高，伴Q波形态，证实后壁受累，因此患者为下壁-侧壁-后壁STEMI（大范围心梗）。.患者以下表现提示后壁心梗
?V-V3导联ST段压低；
?V-V3导联有高且宽的R波（30ms）；
?V导联R波显著（R/S1）；
?V-V3导联T波直立；
心电图改变延伸至V4导联，或反应V4导联从其常规位置向中上部错位。同一例患者的后壁导联心电图?根据V7-V9导联的ST段抬高＞0.5mm诊断为后壁心梗；
?III和aVF导联也存在ST段抬高（无Q波），提示下壁早期受累。3.患者3胸痛患者的心电图?V-V3导联ST段压低和T波直立，提示后壁心梗；
?V1-V导联无显性R波，但该心电图可能是心梗早期，在病理性R波形成前获取；
?一些特征提示早期下壁心梗，II、III和aVF导联出现超急性T波。30min后的心电图?V6导联ST段抬高；
?自信的认为，下壁导联可能还会出现早期ST段抬高（III导联看起来异常）。后壁导联的心电图记录?V7-V9导联ST段抬高＞0.5mm，证实后壁心梗。来源于医脉通
每日读图第期急性广泛前壁心肌梗死每日读图
第期急性下壁心肌梗死每日读图
第期急性广泛前壁心肌梗死每日读图
第期急性下壁、后壁心肌梗死每日读图
第期急性下壁、前间壁心肌梗死每日读图
第期陈旧性下壁心肌梗死每日读图
第期急性高侧壁心肌梗死每日读图
第3期急性下壁、前壁、前间壁心肌梗死每日读图
第4期陈旧性下壁、广泛前壁心肌梗死每日读图
第5期急性前壁、前间壁心肌梗死
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