在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，旨在规范DAPT在冠心病中的应用，提高冠心病患者抗栓治疗的临床获益，减轻其疾病与社会负担。
01
慢性冠状动脉综合征（CCS）患者
的抗血小板治疗
?CCS患者的抗血小板治疗建议
建议所有CCS患者每日服用阿司匹林75~mg（Ⅰ，A）
若不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受体抑制剂（Ⅰ，B）
对于高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防（Ⅱa，A）
对于至少具有一项中度缺血风险且无高出血风险的患者，可考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防（Ⅱb，A）
?接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CCS患者的抗血小板用药建议
择期支架置入术前需要服用阿司匹林（Ⅰ，A）
推荐在冠状动脉支架置入的CCS患者中使用阿司匹林联合氯吡格雷（负荷剂量~mg，维持剂量75mgqd）；对于规律服用氯吡格雷5d以上的CCS患者，择期PCI术前可不服用氯吡格雷负荷量（Ⅰ，A）
替格瑞洛可考虑用于择期PCI的特定高风险患者（如支架内血栓史、左主干支架置入、慢性完全闭塞病变或分叉病变）（Ⅱb，C）
?接受PCI的CCS患者DAPT疗程建议
药物洗脱支架（DES）置入后接受6个月DAPT（Ⅰ，B）
经药物涂层球囊治疗的CCS患者，考虑1~3个月DAPT，其后改为小剂量阿司匹林长期服用（Ⅱa，B）
在接受BRS治疗的CCS患者中，应考虑DAPT至少12个月（Ⅱa，C）
对于出血风险较高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR定义）的CCS患者，应考虑3个月的DAPT（Ⅱa，B）
对于进行3个月DAPT可能会引起安全性问题的CCS患者，可考虑1个月的DAPT（Ⅱb，C）
对于行PCI置入新一代DES后的缺血高危CCS患者，可考虑1~3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）单药治疗（Ⅱa，A）
CCS能耐受DAPT且无出血并发症，如出血风险低而血栓风险高，可考虑DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）6个月而≤30个月（Ⅱb，A）
对于无高出血风险、无心肌梗死或卒中病史，接受过PCI的冠心病合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗（Ⅱa，B）
02
急性冠状动脉综合征（ACS）患者
的DAPT
?非血运重建ACS患者的DAPT建议
对于未计划血运重建治疗且无高出血风险的患者，可予P2Y12负荷量预治疗（Ⅱb，C）
在接受单纯药物治疗的ACS患者中，建议DAPT至少12个月（Ⅰ）
P2Y12受体抑制剂建议使用替格瑞洛，而非氯吡格雷，除非出血风险大于潜在缺血获益（Ⅰ，B）
在经药物治疗且处于高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）的ACS患者中，应予至少1个月的DAPT（Ⅱa，C）
对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛60mgbid的延长DAPT方案，最长可达36个月（Ⅱb，B）
?ACS接受PCI患者抗血小板治疗建议
所有ACS患者在PCI术前均推荐使用阿司匹林~mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂（首选替格瑞洛，若无法提供或有禁忌证则选氯吡格雷）负荷剂量进行预治疗（Ⅰ，A）
对于接受PCI的ACS患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月，可选方案如下（Ⅰ，A）
不论计划治疗策略如何（侵入性或保守性），均推荐替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mgbid）（Ⅰ，B）
当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，可使用氯吡格雷（负荷剂量~mg，维持剂量75mgqd）（Ⅰ，C）
对于ACS患者，无论初始治疗策略如何，建议在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（mg负荷剂量，维持剂量90mgbid），包括氯吡格雷预处理的患者（在开始使用替格瑞洛时应停用），除非有禁忌证（Ⅰ，B）
?接受PCI的ACS患者术后DAPT疗程建议
ACS患者行PCI术后，应在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗12个月，除非出血风险过高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）（Ⅰ，A）
在高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）的支架置入后ACS患者中，应考虑3~6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗（Ⅱa，B）
对于行支架置入术并接受DAPT的ACS患者，应权衡缺血和出血风险，考虑在3~6个月后停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂单药治疗（Ⅱa，A）
对于PCI后耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者，可考虑12个月的DAPT治疗（Ⅱb，A）
存在高缺血风险的心肌梗死患者，若可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林用于12个月以上长期治疗（Ⅱb，B）
对于使用BRS治疗的ACS患者，应考虑使用DAPT至少12个月（Ⅱa，C）
对于排除心肌梗死或卒中病史，接受过PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗（Ⅱa，B）
?溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的DAPT建议
STEMI静脉溶栓患者，如年龄75岁，建议在阿司匹林基础上给予氯吡格雷（mg负荷剂量，维持剂量75mgqd），维持12个月；如年龄≥75岁，则使用氯吡格雷首次剂量75mg，并维持75mgqd治疗12个月（Ⅰ，A）
年龄75岁的STEMI静脉溶栓患者，如缺血风险较高或后续拟行PCI，可考虑在溶栓48h后在阿司匹林基础上给予替格瑞洛（mg负荷剂量，维持剂量90mgbid）（Ⅱb，B）
?非心脏外科手术期间的DAPT建议
择期外科手术前，应由内外科专家组成的多学科专家小组评估患者的DAPT指征（Ⅱa，C）
如出血风险较低，建议围手术期继续服用阿司匹林，外科手术后尽快恢复PCI后的抗血小板治疗（Ⅰ，B）
对于替格瑞洛治疗的患者，应考虑至少在术前3d停用；对于氯吡格雷治疗的患者，至少术前5d停用（Ⅱa，B）
冠状动脉支架置入术后，无论何种支架类型，如果能在整个围手术期维持阿司匹林治疗，可考虑在支架置入1个月后进行需停用P2Y12抑制剂的择期外科手术（Ⅱa，B）
对于近期有心肌梗死或其他需要DAPT的高缺血风险患者，择期外科手术可推迟至最多6个月以后（Ⅱb，C）
03
DAPT中的出血管理
?非瓣膜房颤接受口服抗凝药治疗患者的DAPT建议
与口服抗凝药（OAC）合用时，P2Y12受体抑制剂选择氯吡格雷是合理的（Ⅰ，A）
建议接受冠状动脉支架置入的患者在围手术期给予阿司匹林和P2Y12受体抑制剂治疗（Ⅰ，A）
对于卒中风险高（CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分）的房颤患者，在冠状动脉支架置入术后应考虑为期1周（或住院期内）的阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和（N）OAC三联治疗（不考虑所用支架类型），其后更改为（N）OAC加上单一抗血小板药物治疗（最好为氯吡格雷）（Ⅰ，A）
支架血栓高风险患者，可考虑采用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）+替格瑞洛双联治疗替代阿司匹林+氯吡格雷+（N）OAC三联治疗（Ⅱa，C）
因ACS或其他解剖/手术特征而处于高缺血风险（大于出血风险）的患者，应考虑阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和（N）OAC三联抗栓治疗超过1周并达1个月（Ⅱa，C）
在经（N）OAC治疗的患者中，应在12个月时考虑终止抗血小板治疗，长期应用（N）OAC单药治疗（Ⅰ，B）
以上内容摘自：中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,49(5):-.
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来源丨医脉通临床指南
编辑丨国康
审核丨边圆张震
IE-Learning急危重症学习平台
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