选自中华实用儿科临床杂志,,31(19)
心脏手术多在全身麻醉低温体外循环下进行，术后腹部并发症的总发生率为0.12%～2.00%[1,2,3]。患有先天性心脏病的婴幼儿术前多合并消化道发育不良，术后腹部并发症常见的有消化性溃疡、胃肠道出血[4]等。肠穿孔多在溃疡、出血的基础上发生，发生率为0.02%～0.08%，如不及时治疗病死率可达50%[5]。医院年1月至年7月在体外循环下行心脏直视手术的患儿例，术后出现肠穿孔的患儿3例(0.09%)，现总结报告如下，以提高临床医师对其的认识。
1 资料与方法
1.1 临床资料
年1月至年7月医院在体外循环下行心脏直视手术的患儿例，术后共出现肠穿孔的患儿3例(0.09%)。男2例，女1例；年龄6个月～4岁6个月；体质量5.7～16.0kg。其原发疾病分别为法洛四联症2例，室间隔缺损合并房间隔缺损1例。3例患儿分别在全身麻醉低温体外循环下行法洛四联症根治术和室间隔缺损＋房间隔缺损修补术。其中1例法洛四联症根治术患儿术后第2天开始鼻饲奶，第4天突发心率下降，最低至60次/min左右，血压最低40/21mmHg(1mmHg＝0.kPa)，急予心肺复苏，同时予肾上腺素应用，3min后恢复窦性心律，血压上升。术后第6天顺利脱呼吸机、拔除气管插管。术后第8天开始流质饮食并转回普通病房治疗，术后第9天开始出现纳差、腹胀、高热、热峰39.8℃。积极予禁食、补液、清洁灌肠、胃肠减压等，效果不明显。后予腹腔穿刺抽出黄色肠液，考虑肠穿孔。另2例患儿分别在进食后1、2d出现纳差、腹胀、烦躁、哭闹等症状，胃肠减压后腹胀无明显减轻，行腹部X线检查发现膈下游离气体(图1、图2)，考虑肠穿孔。3例患儿在出现腹部症状到确诊肠穿孔行肠造瘘手术间隔时间1～2d。由于出现症状至确诊肠穿孔时间间隔24h，时间偏长，术中见肠管水肿、黏连重，均选择肠造瘘手术，未采用切断后一期吻合。本研究征得患儿家长知情同意，医院医学伦理委员会批准。
图1
法洛四联症患儿术后腹部X线片，箭头处膈下游离气体
图2
室间隔缺损修补术后腹部X线片，箭头处膈下游离气体
Figure1
AbdominalX－rayfilmafterTetralogyofFallotradicalsurgery，arrowspointtothefreegasunderdiaphragm
Figure2
AbdominalX－rayfilmafterventricularseptaldefectrepairsurgery，arrowspointtothefreegasunderdiaphragm
图1
法洛四联症患儿术后腹部X线片，箭头处膈下游离气体
图2
室间隔缺损修补术后腹部X线片，箭头处膈下游离气体
Figure1
AbdominalX－rayfilmafterTetralogyofFallotradicalsurgery，arrowspointtothefreegasunderdiaphragm
Figure2
AbdominalX－rayfilmafterventricularseptaldefectrepairsurgery，arrowspointtothefreegasunderdiaphragm
1.2 手术方法
2例法洛四联症患儿在全身麻醉低温体外循环下、胸骨正中切口行法洛四联症根治术。主动脉阻断时间分别为63min、min。体外循环时间94min、min。1例室间隔缺损＋房间隔缺损患儿全身麻醉体外循环下，右腋下切口行室间隔缺损、房间隔缺损修补术，主动脉阻断时间68min，体外循环时间min。术后出现腹部症状，怀疑肠穿孔后急诊行剖腹探查术。1例法洛四联症患儿行左侧腹直肌切口，长约5.0cm，进入腹腔均可见大量黄色混浊脓性液体流出。探查腹腔可见全段小肠及部分结肠充血、水肿、质脆，表面覆大量脓苔，清除脓苔、分离小肠黏连。可见距回盲部40cm处回肠可见2处溃疡穿孔(图3)，大小均约1.5cm×1.0cm。行肠道减压后，距回盲部40cm穿孔处离断回肠，于左侧腹部切口行回肠双腔造瘘术。另1例法洛四联症患儿也选择左侧腹直肌切口，见穿孔部位位于回盲部约20cm处，由于肠管水肿、充血明显，给予回肠单腔造瘘术。1例室间隔缺损＋房间隔缺损修补术后患儿在回肠末端距离回盲部约10cm处可见5处穿孔，最大穿孔直径1cm(图4)，最小穿孔直径0.3cm，穿孔部位可见黄绿色黏性粪便。探查肠管见空肠肠管浆肌层溃疡。松解小肠黏连后，切除病变肠管约5cm，切口远端肠管包埋置于腹腔，切口近端肠管提出腹直肌切口下缘造瘘(图5)，切除的病变肠管送病理检查(图6)。
图3
法洛四联症术后肠穿孔情况
图4
室间隔缺损术后肠穿孔情况
图5
肠穿孔后造瘘
图6
肠穿孔后切除肠段病理结果(HE染色，×)
Figure3
BowelperforationafterTetralogyofFallotradicalsurgery
Figure4
Bowelperforationafterventricularseptaldefectrepairsurgery
Figure5
Intestinalfistulaafterbowelperforation
Figure6
Necroticbowelpathologyresults(HEstaining，×)
图3
法洛四联症术后肠穿孔情况
图4
室间隔缺损术后肠穿孔情况
图5
肠穿孔后造瘘
图6
肠穿孔后切除肠段病理结果(HE染色，×)
Figure3
BowelperforationafterTetralogyofFallotradicalsurgery
Figure4
Bowelperforationafterventricularseptaldefectrepairsurgery
Figure5
Intestinalfistulaafterbowelperforation
Figure6
Necroticbowelpathologyresults(HEstaining，×)
2 结果
3例患儿均顺利完成肠造瘘手术，患儿病情稳定、拔除气管插管后3～5d给予禁食、静脉营养补液治疗。3～5d肠功能恢复后逐渐给予流质饮食喂养。造瘘术后住院时间15～26d。痊愈出院后3～4个月行关瘘手术，术后1周出院。患儿出院后随访3个月～4年，饮食及排便均正常，体质量同健康同龄儿。
3 讨论
先天性心脏病体外循环术后出现腹部并发症与体外循环对胃肠道血流的影响及婴幼儿本身肠管发育有密切关系。婴幼儿肠黏膜肌层发育差，肠系膜柔软而长。肠壁薄、通透性高，屏障功能差，口服耐受机制不完善，肠内毒素、消化不全产物等变应原可经肠黏膜进入体内，引起全身感染和变态反应性疾病。有学者发现体外循环开始后肠黏膜血流即开始下降，30min后血流减少50%。因为以上婴幼儿肠道自身的生理特征，加上体外循环过程中肠道的血流量减少，以及术后低心排出量综合征或者血压突然升高导致的肠系膜血管收缩等，都是引起胃肠道并发症的危险因素[6,7]。先天性心脏病术后出现肠穿孔的原因为低心排出量综合征引起的胃肠道缺血缺氧性损伤。本组3例患儿术前病情较重，法洛四联症患儿长期处于缺氧状态，影响胃肠道的发育。术中主动脉阻断时间及体外循环时间较长，术后均出现不同程度的低心排出量综合征引起肠管长时间缺血。
先天性心脏病术后常见的腹部并发症表现有：咖啡样胃液改变、腹胀、腹痛、发热、大便发黑等。以上症状出现后，应积极给予强心、利尿、改善心功能及肠道微循环环境，同时给予禁食、补液、清洁灌肠、胃肠减压、止酸药物应用[7]。如治疗不及时，病情逐渐加重，即可能出现肠穿孔、脓毒症、休克等症状[8,9]。肠穿孔后能引起脓毒症、休克等征象，增加心脏病术后患儿的心力衰竭、呼吸衰竭以及多脏器衰竭的发生率。对此类并发症应该做到早期诊断和治疗，等症状典型时多已进展到中末期，预后极差[10]。先天性心脏病术后患儿，进食后出现腹胀、哭闹、呕吐、柏油样大便，高热不退等症状，在排除心脏、肺部因素、保证呼吸循环稳定的前提下，应积极给予禁食、胃肠减压、清洁灌肠等处理。经治疗后，以上症状不能缓解应高度怀疑胃肠道穿孔。本组3例均在呼吸循环稳定后拔除气管插管，进食1～2d开始出现腹胀、发热、呕吐等症状，给予综合治疗，腹胀未见明显减轻。进一步行腹部X线检查[11]、腹穿等证实肠穿孔后行肠造瘘[12]手术治疗，3例造瘘手术均由普外科医师完成。由于肠穿孔1～2d才确诊，术中肠管黏连，水肿较重所以选择肠造瘘处理，而不选择穿孔处切断一期缝合，以防术后再次穿孔的发生。患儿痊愈出院后3～4个月根据身体状况选择关瘘术[13]。
综合以上3例患儿术后肠穿孔的特点，有以下几点值得思考：(1)先天性心脏病术后出现低心排出量综合征、儿茶酚胺类药物应用是引起胃肠道溃疡、出血的危险因素；(2)3例患儿转入普通病房进食1～2d出现穿孔症状，考虑与胃肠道溃疡在喂养不当的情况下，引起腹胀、腹压增高有关；(3)婴幼儿自身肠管发育的特征、术前心脏疾病对肠管发育的影响也占一定的成分[4]。对此类高危患儿，术后减少低心排出量综合征的发生[14]，保证术后血压、心率平稳。对出现胃液咖啡色、黑便、鼻饲奶出现潴留的患儿，积极禁食、补液、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂治疗后多数患儿能够得到治愈。如在此基础上出现腹胀、反复高热、嗜睡、烦躁症状时应首先给予腹部平片检查，高度怀疑肠穿孔的情况下应积极剖腹探查，避免出现肠内毒素吸收扩散引起感染性休克，增加此类患儿的病死率。对确诊肠穿孔的患儿，由于穿孔周围肠管仍有充血、水肿，造瘘手术是此类患儿的首选，能够缩短手术时间，减少手术创伤，有利于充血、水肿的吸收。
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