室性心动过速是一组急危重症，是死亡率较高的疾病。大多数室速发作时患者有临床症状（心悸、胸闷、晕厥等）医院就诊。医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
本文主要撰述室性心动过速的定位诊断，旨在方便临床中判别预后、加深各位临床医生对宽QRS波心动过速的认识和理解。
一、室性心动过速的分类
室性心动过速主要分为加速性室性自主节律、双向性室速、扭转型室速、儿茶酚胺敏感性室速、单形性室速、束支折返性室速、特发性室速以及其他类型的室速。
二、室速定位的简要方法
（一）第一种快速判别方法
1.看V1导联定左右室
RBBB形态的图形或者以R波为主导的图形，起源于左室
LBBB形态的图形或者以Q波为主导的图形，起源于右室
2.看下壁导联定上下
II、III、aVF导联主波向上，位于上侧流出道
II、III、aVF导联主波向下，位于下侧心尖部
3.看侧壁导联
I、aVL导联正向波----室间隔
I、aVL导联负向波----侧壁
（二）第二种快速判别方法（根据起源位置判别）
1.间隔部位的室速：QRS波宽大畸形不明显，与窦性QRS波接近。
2.特发性室速中的分支折返性室速中：起源于左前分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞+左后分支传导阻滞图形；起源于左后分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞。
3.起源于心室下部：下壁导联QRS波主波向下，R导联主波向上。
4.起源于心室后壁：V1～V5导联QRS波主波向上。
5.起源于心室前壁：V1～V6导联QRS波主波向下。
6.呈左束支阻滞图形的起源于右心室：其中II、III、aVF导QRS呈Rs或qR型者，一般起源于右室流出道；II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，起源于右室下壁；起源于心尖部的，II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，V1-V3以至V4、V5呈QS型或rS型。
三、室速的精确判定
特发性室速为无器质性心脏病的患者，所出现的室性心动过速，目前特发性室速根据起源部位分为流出道、流入道、分支型、心外膜性四大类。
（一）流出道室速
流出道室速分为左室流出道室速、右室流出道室速、主动脉瓣上特发性室速、肺动脉瓣上特发性室速、左室游离壁特发性室速。
1.右室流出道室速
（1）定出是右室流出道室速，右室流出道室速心电图定位：①V1导联呈左束支阻滞图形；②II、III、avF导联、V5～V6导联主波向上；③R导联以及L导联主波向下；④胸导联QRS波移行处不早于V3导联。
（2）然后定右室流出道间隔部或游离部：①I、aVL导联主波向下，多为间隔部；②L导联主波向下多为游离部；③间隔部胸前导联移行处在V3、V4导联，游离部胸导联移行处≥V4，且V2、V3导联S波比较深。
（3）定间隔部或游离部的左右：通常情况下，I导联QRS波为QS型时，室速位于前间隔或者靠近前间隔部位（仰卧前后位观察，位于右室流出道最左侧部分）。随起源点向右移动，I导联出现R波并逐渐成为主导波形，则电轴更向左。因此比较QRS波形，当L导联＞R导联振幅时，起源点位于右室流出道左侧；当L导联＜R导联振幅时，起源点位于右室流出道右侧（诊断率80%）。
2.左室流出道室速
左室流出道室速可呈右束支阻滞的图形，也可呈左束支阻滞的图形。
呈右束支阻滞形态的左室流出道室速：①室速发作时为右束支阻滞图形；②V1～V6导联以高振幅R波为主，V1导联几乎无S波，V5、V6导联单向R波。I导联S波为主。下壁导联逐波向上。胸导联移行在V2导联为Rs型，在V3导联为R型。
呈左束支阻滞形态的左室流出道室速：①室速发作时为左束支阻滞的图形；②V1导联呈QS型，R波移行处在V2导联。
表1左室流出道室速与右室流出道室速的鉴别
3.主动脉瓣上的特发性室速（主要论述主动脉窦室速）
（1）首先判定为起源于主动脉窦的室性心动过速特征：①呈左束支阻滞图形伴电轴右偏；②I、L导联以S波为主，呈rS或QS型；③下壁导联为高振幅R波④V1和V2导联有明显的S波，V5与V6导联呈高R波，均无S波（不同于左室流出道室速）；⑤胸前导联R波移行处多数在V1或V2导联，少数在V3导联，一般都不会超过V3导联（区别右室流出道室速）；⑥Q波，L/R≤1.4，或V1导联S波振幅＜1.2mv（不同于左室心外膜室速）。
（2）判定左右冠状窦：①简单来看I导联，若I导联为S波，S波较深并伴有切迹，则为左冠状窦，R波增大伴切迹多为右冠状窦；②来源于右冠状窦的室速V2或V3导联开始就为R波，而来自左冠状窦的室速从V1或V2导联开始为R波。
4.肺动脉瓣上特发性室速
肺动脉瓣上特发性室速，多为局灶机制非折返性，多见非持续性室速，少见持续性室速；且多见于中青年人。心电图特点与右室流出道间隔部起源相似。
心电图特点为：①QRS形态多为左束支传导阻滞图形+电轴右偏提示右室流出道间隔部起源；②下壁导联R波振幅高尖；③L、R导联QS比较大，大于右室流出道室速；④L导联Q波深度≥R导联；⑤I导联出现QS型（或rS）；⑥V2导联的R/S明显高于右室流出道室速。
5.左心室游离壁特发性室速
起源于左室游离壁的室速较为罕见，其并非起源于左室间隔以及左室流出道，而是特发性室速的一种，且心脏无器质性心脏病；心电图主要表现为右束支阻滞图形加电轴右偏且室性频率较慢（-次/分）。
心电图的主要特点：①所有心电图特征为右束支阻滞+电轴右偏的图形；②室性频率较慢；③一般为单形性；④I导联主波向下呈rS，L导联主波向下，下壁导联主要为R型、偶见qR型，胸前导联V2～V6导联有R、RS转为RS及rS。
（二）流入道室速
心室的流入道分为左室流入道以及右室流入道。左室流入道主要指左室基底部二尖瓣及周围区域，也就是瓣环、瓣叶、乳头肌、腱索、部分左房和左室，以及部分主动脉于二尖瓣环连接处。右室流入道主要指三尖瓣及周围区域，除上述的瓣环、腱索等还有室上嵴与流出道的分界。
流入道室速包括：三尖瓣环特发性室速、二尖瓣环特发性室速、希氏束邻近的特发性室速、乳头肌性特发性室速。
1.三尖瓣环特发性室速
（1）首先定出其为三尖瓣环室速，其心电图特点为：①呈LBBB形态；②I、L、V5、V6导联的QRS波主波向上；③下壁导联主波向下；④I导联呈R波；⑤R导联为rS或QS波，L导联多呈正向R波，也有少数为rS或QS波。
（2）区别间隔部或游离部。起源于三尖瓣间隔部的心电图特点为：①胸导联R/S＞1，移行早于V3导联；②QRS波较窄；③V1导联呈QS型；④下壁导联无切迹以及顿挫。起源于三尖瓣游离部的心电图特点为：①胸导联R/S＞1，移行晚，多在V3导联之后；②QRS波宽；③V1导联无Q波起始位r波；④下壁导联可见切迹以及顿挫。
表2三尖瓣环室速与右室流出道室速鉴别
2.二尖瓣环特发性室速
左心室流入道主要指左室基底部二尖瓣及周围区域。
（1）定出二尖瓣环室速，主要特点：①呈RBBB；②R/S移行区在V1或V2，V2～V6呈单向R波或Rs型，且V6有S波。
（2）确定二尖瓣环室速位置。起源于前侧壁的二尖瓣环室速特点：①I、L导联QRS波负向；②下壁导联呈R波正向；③V1导联呈R波，V6导联有S波；④室性期前收缩QRS波较宽。起源于后侧壁的二尖瓣环室速特点：①V1导联主要为R波；②下壁导联负向波为主，有切迹；③I导联正向波为主（Rs型）。起源于后间隔二尖瓣环室速特点：①V1导联QRS波中有明显负向成分；②下壁导联负向波为主；③I导联单向R波。
3.乳头肌起源的室速
乳头肌起源的室性心律失常可以发生在左室乳头肌以及右室乳头肌。起源于左后乳头肌的室速多于左前乳头肌。
（1）左室前乳头肌室速：发作时呈RBBB图形，下壁导联主波向上，I、L导联主波向下，电轴右偏，胸前导联R/S波移行在V2，R导联为qR或qr型，V6导联为rS型。
（2）左室后乳头肌室速：呈RBBB图形，下壁导联主波向下，I、L导联主波向上，电轴左偏。
（3）右前乳头肌室速：胸前导联呈LBBB图形，下壁导联主波向下，I、L导联主波向上。
（三）分支型室速
分支型室速主要起源于左心室室间隔左侧中下部，多见于无结构性心脏病患者，对维拉帕米敏感，也称为维拉帕米敏感性室速。
分为：（1）左后分支型室速，约占分支型室速的90%，QRS波呈右束支阻滞图形，电轴左偏；（2）左前分支型室速约占分支型室速的10%，QRS波呈右束支阻滞图形电轴右偏。值得强调的一点是，还有一种分支型室速为间隔上部的一种分支型室速，其QRS波不宽，为窄QRS波型的室速，电轴政策或右偏。
左后分支型室速：QRS波群呈RBBB形态，QRS波时限多小于0.14s，肢体导联电轴左偏。
左前分支型室速：室速呈右束支伴左后分支阻滞，电轴右偏，QRS波时限大约在0.11s，有房室分离，消融后呈左前分支阻滞。
表3乳头肌室速与左侧分支型室速的区别
（四）特发性心外膜室速
特发性心外膜室速主要为局灶性机制，其主要起源于大血管（左右室流出道、心脏大静脉）附近。
1.起源于肺动脉瓣：多起源于肺动脉左冠状窦，体表心电图形态与起源于右室流出道间隔部室速接近，由于起源部位较高，则下壁导联R波振幅更高。
2.起源于主动脉窦：起源于主动脉窦的特发性心外膜室速，以左冠状窦最多，其次为右冠状窦。心电图表现为：①呈LBBB图形，伴电轴右偏，I导联以负向波为主，下壁导联多为振幅较大的R波，与右室流出道图形相接近；②胸前导联V1～V3表现为较高而宽的R波以及相对较窄的s波，胸前导联移行较早多在V1或V2导联，少数在V3导联，不会超过V3导联，故以次鉴别右室流出道室速；③V5或V6导联均无S波，不同于左室流出道室速。
附：Valle判断心外膜室速的四步法
第一步下壁导联是否有q波非心外膜室速，若无则下一步
第二步假性δ波≥75ms心外膜室速，若无则下一步
第三步MDI≥0.59？心外膜室速，若无则下一步
第四步I导联是否有q波心外膜室速，若无则心内膜标测和消融
总结
备注：
LBBB：左束支传导阻滞；RBBB：右束支传导阻滞；MDI：最大偏移指数
*，下部间隔侧/下部心尖呈现电轴向左上偏转
△，来源于三尖瓣环后间隔侧室速呈现电轴向左、上偏转
（本图参考自：心律失常经典心电图《心脏电生理从细胞到临床》姊妹篇P）
参考文献：
[1]牟延光.临床心电图精解[M].北京大学医学出版社，.5
[2]吴立群.心律失常经典心电图-《心脏电生理：从细胞到临床》姊妹篇[M].北京大学医学出版社，.9
[3]HaiJJ,LachmanN,SyedFF,etal.TheAnatomicBasisforVentricularArrhythmiaintheNormalHeart:WhattheStudentofAnatomyNeedstoKnow.ClinAnatSep;27(6):-93PMID:
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