王新润王占稳翻译徐道妙校对
背景：卒中是心脏手术后的主要并发症，可导致发病率和死亡率的增加。而关于心脏手术后大血管闭塞患者预后的数据有限。
方法：从年至年接受胸外科医师学会定义的指数性心脏手术的患者（STS）在预先维护的数据库中进行了审查。所有存在神经系统疾病的患者均被识别，仅缺血性卒中患者被纳入研究。
结果：共有10,名患者接受了心脏外科手术。例患者（2.16％）发生了术后卒中伴神经功能缺损。在这些患者中，有53名患者（占24％）存在大血管闭塞。术后发生卒中的患者往往年龄较大，且多是女性。这些患者有较高的STS预测死亡率和较长的搭桥时间、交叉钳夹时间、重症监护病房总住院时间和总住院日。发生术后卒中的患者其手术死亡率更高（14.93％vs2.15％，P0.）。Kaplan-Meier生存评估显示大血管闭塞患者1年生存率较差（54.72％vs75％，P=0.）。卒中的预测因素包括年龄的增加、已知的脑血管疾病、糖尿病和紧急手术状态。手术死亡率的最重要预测指标包括紧急手术状态和纽约心脏协会分级IV级心力衰竭。在大血管闭塞组中，干预组与药物治疗组患者的30天，1年和5年死亡率无差异。
结论：卒中是心脏手术后的致死性的并发症，可增加手术发病率和死亡率。大血管闭塞的卒中患者生存率较差。但是，早期干预并不能带来生存益处。
心脏手术后的卒中仍然是增加发病率、死亡率和再入院风险的主要因素，目前有报道称脑卒中患者术后死亡增加了9倍。由于过去十年来心脏外科手术的手术预后有所改善，因此转诊患者的人口统计学特征表现为年龄更大，合并症更多，这可能使他们术后卒中风险更高。心脏手术后卒中的发生率取决于手术本身和报告中心，但通常其波动范围为0.8％至5.2％。
决定心脏手术后卒中风险的最主要因素可能医院方案的变化，包括主动脉瓣（AV）手术的相对数量和术后重症监护病房管理。心脏手术后卒中发生率与手术类型直接相关，冠状动脉搭桥术（CABG）的卒中发生率约为1％，而二尖瓣（MV）及合并瓣膜和CABG的卒中发生率则增加数倍。
鉴于术后卒中的病因尚不清楚，有许多因素使描述高危患者的工作复杂化，且文献中关于心脏手术后卒中的预测因素报道有限。此外，关于大血管闭塞（LVO）的发生率和预测因素的数据有限，最近的一份小样本报告显示了早期血管内血栓切除术的潜在益处。本研究的目的是介绍胸外科医师学会（STS）定义的心脏外科手术后卒中的长期预后结果，以及确定术后卒中的危险因素。
患者和方法
研究人群
研究回顾了自年至年匹兹堡大学医疗中心的STS定义的接受指数心脏外科手术的患者。指数心脏手术操作包括孤立CABG、孤立AV置换（AVR）、孤立MV置换、孤立MV修复，CABG加上AVR，CABG加上MV置换以及CABG加上MV修复。未满足指数心脏病病例的患者未被纳入分析。仅缺血性卒中患者的数据被纳入。所有出血性卒中患者均被排除在外。这是为了了解不适用于出血性中风患者的血管内血栓切除术的影响。所有患者在整个手术过程中均监测双光谱指数。所有紧急病例以及择期行病例都包括在内。总的研究人群分为两组：术后卒中组和术后未卒中组。对有LVO和无LVO的患者进行亚分析。与先前的报告类似，大血管阻塞性卒中定义为计算机断层扫描血管造影（CTA）或任何脑血管造影结果提示颈内动脉、大脑中动脉（包括M1或M2）和基底动脉闭塞。围术期数据通过追溯心脏外科数据库获得。机构审查委员会批准使用和分析数据库。
数据分析
主要分层是通过将患者分为两个队列，其中包括术后卒中的患者（n=）和未卒中的患者（n=10,）。主要的预后指标是全因住院（30天）、1年和5年死亡率和再入院率。再入院患者被识别并记录在我们中心的全系统数据库中，该数据库包括从40医院(包括多张病床)收集的数据。如果在再入院时有多重诊断，则对前三种诊断代码(由V.B.和I.S.)进行评估，其中最具临床相关性的诊断代码被视为再入院的主要原因。再入院患者分为心脏和非心脏病因。只有非计划再次入院超过24小时的患者才被纳入研究。一旦被纳入研究，这部分患者将不考虑有再入院的风险。任何个体患者的初始再入院均为用于分析的指数再入院。
统计数据描述：分类变量以百分比（频率）报告，连续变量以均数±标准差记录。对于未调整的结果，使用Mann-WhitneyU检验比较连续变量，使用卡方检验或Fisher确切概率法检验构成比。还生成了1年和5年总生存率和再入院率的Kaplan-Meier曲线，并使用对数秩检验进行了比较。手术死亡率包括住院期间（即使在30天后）发生的任何死亡或出院后但在术后30天之前发生的任何死亡。搜索了社会保障死亡指数（从年以前更新的社会保障管理局死亡总干事文件中，我们的医疗保健系统被社会保障管理局证明为一个不受3年延迟和6个月更新的组织）。匹兹堡大学医学中心的临床数据仓库确认了短期和长期死亡率数据，其中包括所有死亡率和再入院数据。全因死亡率是通过对指数住院期间死亡的患者病历的回顾得出的。我们收集了所有进入我们医疗系统的术后患者的数据，包括40家医院和近张住院病床。
使用多变量Cox比例风险回归模型评估基线特征对30天、1年和5年死亡率和住院率的影响。进行逻辑回归分析以识别与卒中相关的基线因素（包括手术类型和状态）（例如预测因素）。单变量模型包括以下内容：年龄、性别和种族等基本社会经济特征；体重指数；术前疾病包括高血压、透析依赖、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、周围血管疾病、脑血管疾病、既往心肌梗塞、既往发生过心力衰竭、血脂异常和免疫抑制；既往经皮冠状动脉介入治疗、瓣膜手术和CABG；纽约心脏协会（NYHA）分级；CABG的适应症；手术状态和手术类型；以及射血分数、总白蛋白和血清肌酐值。多变量模型包括单变量显著的特征分析（P0.2）。最终的卒中多变量模型中使用了10个变量，卒中组死亡率使用了4个变量进行多变量分析，所有变量均遵循10：1规则观察变量。所有统计分析均使用SAS9.4统计软件（SASInstitute，Cary，NC）进行。
结果
基线特征
研究对象总共有10名患者（图1）。其中，10,名患者没有发生卒中或短暂性脑缺血发作；名患者发生了卒中或短暂性脑缺血发作。无一例存在脑出血疾病。在这些患者中，53名患者存在大血管闭塞，而名患者不存在LVO。卒中患者年龄较大（69.91±10.98vs66.84±11.21岁，P.）且女性的可能性更高（38.9％vs30.24％，P=0.;）脑卒中患者更容易有术前高血压（90.9％vs85.9％，P=0.03），糖尿病（56.6％vs41.6％，P0.），周围血管疾病（26.2％vs19.2％，P=0.），脑血管疾病（39.8％vs21.6％，P0.），既往CABG（7.7％vs4.7％，P=0.），颈动脉狭窄（16.74％vs7.61％，P0.），以及NYHAIII级心衰（13.12％vs11.71％，P0）和IV级心衰（14.03％vs7.06％，P0.）。
脑卒中队列中接受急诊手术的患者比例更高（8.6％vs3.76％，P=0.）。没有卒中的患者与卒中患者在指数心脏病例中有显著差异（P.）。包括孤立AVR（15.3％vs14.5％）、孤立CABG（62.9％vs51.1％）、孤立MV修复（4.83％vs4.07％）、孤立MV替代（2.01％vs3.62％）、CABG加AVR（10.65％vs18.1％）、CABG和MV修复（3.26％vs6.33％）和CABG加上MV置换（0.99％vs2.26％）。术前主动脉内球囊泵需求（4.95％vs4.07％）、左心室射血（51.45％±12％vs50％±13.3％，P=0.14）、既往心房颤动（12.26％vs12.67％P=0.60）和血清肌酐（1.17±1.02mg/dLvs1.20±0.87mg/dL，P=0.16）之间没有差异。无卒中患者的血清总白蛋白明显更高（3.63±0.46vs3.55±0.44，P=0.）。脑卒中患者的STS预测死亡率较高（5.69％±8.46％vs3.14％±4.91％，P0.）和预测的卒中风险（2.46％±1.67％vs1.62％±1.33％，P0.）。旁路时间（.2±49.4vs.8±44.3分钟，P0.0）、缺血时间（92.8±38.6vs82.2±35.6分钟，P=0.0）、重症监护病房总住院时间（.3±.8vs70.6±.3小时，P0.）和总住院时间（15.95天[1-]vs9.71天[1-]，P0.]对于卒中人群中显著增加。
手术结果
例患者发生了卒中（2.16％）。其中16名（7.23％）存在短暂性神经功能缺损。共有53名（24％）卒中患者患有LVO。卒中患者的手术死亡率显著增高（14.93％vs2.15％，P0.；表2）。输血（58.37％vs34.36％，P0.）、再次手术（22.17％vs6.16％，P0.）、肾衰竭（10.41％vs3.2％，P0.）、肺炎（16.74％vs2.95％，P0.）、通气延长（38.01％vs8.22％，P0.）和脓毒症（4.07％vs0.90％，P0.）在卒中患者的发生频率更高。起搏器放置的发生率没有差异（3.62％vs2.23％，P=0.17）。卒中组与非卒中组之间30天内的再次入院频率没有差异（9.95％vs9.68％，P?.89）。
逻辑回归分析的卒中预测因子（表3）包括年龄作为连续变量（优势比1.02；95％置信区间[CI]，1.00至1.03；P=0.01）、先前的脑血管疾病（优势比2.07；95％CI，1.55至2.75；P.）、糖尿病（比值比1.73；95％CI，1.31至2.29；P=0.]和紧急手术状态（优势比2.76；95％CI，1.59至4.77；P=0.0）。值得注意的是，既往房颤、性别和颈动脉狭窄在单变量模型中不显著，没有引入多变量模型中。根据多变量回归分析预测的30天死亡率（补充表2）包括卒中（危险比[HR]4.86；95％CI，3.37至6.99；P0.）、年龄（HR1.05；95％CI，1.03至1.06；P0.）、糖尿病（HR1.54；95％CI，1.19至1.99；P=0.0）、周围血管疾病（HR1.50;；95％CI，1.至1.;；P=0.）、脑血管疾病（HR1.33；95％CI，1.02至1.73；P=0.03）、既往心肌梗塞（HR1.38；95％CI，1.03至1.85；P=0.03）、紧急手术状态（HR3.17；95％CI，1.97至5.09；P0.）和NYHAIV期心力衰竭（HR2.32；95％CI，1.62至3.33；P0.）。30天再入院的预测指标（补充表3）包括女性（HR1.36；95％CI，1.19至1.55；P0.）、免疫抑制（HR1.33；95％CI，1.05至1.68；P=0.02）、慢性阻塞性肺疾病（HR1.23;；95％CI，1.07至1.42；P=0.）、糖尿病（HR1.15；95％CI，1.00至1.31；P=0.04）和肌酐升高（HR1.10；95％CI，1.03至1.17；P=0.）。
长期预后
第一年卒中组的死亡率（37.56％vs14.54％，P0.）和再入院率（34.49％vs27.03％，P=0.02）明显更高（补充表1）。尽管死亡率的这种趋势在5年时一直持续（37.56％vs14.54％，P0.），但再入院率没有显著差异（图3）。卒中组的KaplanMeier生存率估计值明显较低（图2）。补充表3在中提供了1年和5年再入院的预测指标。同样，补充表2显示了1年死亡率的预测指标。5年死亡率的重要预测指标包括卒中、NYHAIII级和IV级、紧急手术状态、既往CABG、既往心肌梗塞、慢性阻塞性肺疾病和透析（补充表2）。
LVO与非LVO亚分析
在例术后卒中患者中（2.16％），53例（24％）患者发生LVO卒中。LVO卒中组的美国国立卫生研究院卒中量表评分的初始均值显著较高（14.28±9.27vs8.1±8.21，P0.;表4）。LVO卒中与非LVO卒中患者基线特征无差异，包括既往房颤（18.87％vs10.71％，P=0.3）和颈椎管狭窄（22.64％vs14.88％，P=0.8；补充表4）。非LVO组的卒中医疗管理发生率更高（79.17％vs52.83％，P0.；补充表4）。Kaplan-Meier生存估计者显示LVO组在1年时生存率更差（54.72％vs75％；P=0.；图4）。在未经调整的Cox回归分析中，LVO卒中（HR1.83；95％CI，1.16至2.9；P≤0.01）是死亡率的预测指标（补充表5）。出院时改良的Rankin量表（MRS）评分（HR2.75；95％CI，2.2至3.4；P0.）是多变量分析中死亡率的重要预测指标。颈动脉狭窄（HR1.80；95％CI，1.02至3.19；P=0.04）和慢性阻塞性肺疾病（HR1.70；95％CI，1.12至2.57；P?.01）是再入院的重要独立预测因子（补充表6）。LVO队列出院时的MRS评分（3.94vs2.95，P=0.0）和近期随访的MRS评分（3.16vs1.76，P=0.）（表4）。
LVO队列干预的影响
接受医学治疗和接受神经干预的患者之间的基线特征无显著差异，除了药物治疗组的肌酐基线较高（1.27±0.53mg/dLvs0.97±0.20mg/dL，P=0.；补充表7）。LVO队列的医疗管理和干预患者之间，其30天（29.41％vs21.05％，P=0.51）、1年（44.12％vs47.37％，P=0.82）和5年（47.06％vs57.89％，P=0.45）的死亡率无显著差异。美国国立卫生研究院卒中量表的初始评分与出院MRS分数无显著差异。
评价
一项大型单中心研究报告了心脏手术后发生LVO卒中患者的预后，我们已经证实心脏手术后的卒中患者，其术后发病率和死亡率明显增高。在患者筛查、非体外循环手术及围手术期管理等技术的重大进步使我们能够将卒中发生率维持在相对较低的水平—2.16％。但是，卒中仍然是手术死亡率（1年和5年死亡率）以及住院再入院率的独立预测指标。卒中最重要的预测因素包括患者年龄、既往的脑血管疾病、糖尿病和紧急手术状态，与先前报道的卒中预测因素一致。
本研究中没有一例卒中患者是出血性卒中，而是缺血性和血栓性栓塞导致的。颈动脉狭窄在卒中队列中更为普遍，表明一些基线脑灌注不良。与非卒中人群相比，卒中人群的输血率更高，表明术中失血和血容量不足，这可能会引发缺血性卒中。但是，研究的回顾性性质使我们无法确定这是因果关系还是关联关系。在LVO组和无LVO组之间，既往房颤或颈动脉狭窄的频率没有差异。大血管阻塞主要是由血栓栓塞事件引起的，除了一项与血管紧张性颈动脉狭窄相关。
有关LVO的文献非常有限，近期最大的研究报告了15例患者的LVO结果，相当于卒中队列11％的发生率。在我们目前的研究中，例患者中有53例（24％）发生LVO卒中。鉴于我们研究中LVO的发生率增加了两倍以上，可能是因为我们对于所有存在任何神经功能缺损的患者，积极行头颈部即时CTA以及脑灌注，从而提高了检出率。我们坚信，积极使用影像技术可以使我们发现脑缺血并转诊患者行紧急脑血管造影。我们的做法是在行CTA检查时通知值班的神经介入专家，对成像结果进行“实时”解释，然后做出做出是否需要血管内介入的决定。在CTA上观察到的所有LVO患者以及在脑灌注扫描中发现明显的局部缺血患者，只要存在可挽救组织，都应进行急诊脑血管造影，如果目标区域病变被证实则随后进行血管内血栓切除术。
脑灌注CTA由卒中神经科医生、卒中介入医生和心脏外科主治医生进行审查，然后决定是采用药物治疗还是血管内血栓切除术。不干预LVO最常见的原因包括血栓/栓子远端迁移、完全梗死区域和无局灶性缺损的多个受影响区域。一名患者因推测为脑灌注不足而接受了颈内动脉支架治疗。由于在这一大型队列中确定的LVO患者数量很少，未进行包含LVO预测因子的亚分析，因为它们可能在统计上没有意义。这是这项工作的一个重要限制。考虑多中心分析、研究对象更多可能有助于回答这个问题。
我们的心脏切开手术卒中死亡率为15.8％，相比与与其他队列（LVO的手术死亡率为30％）具有优势。几项大型随机对照试验表明，与医学对照组相比，血管内血栓切除术对LVO有更好的疗效。但是，这并没有在心脏术后人群中得到明确证实。如果病变可能发生LVO，那么这有助于我们对任何神经功能缺损积极采取立即进行神经影像学检查以及随后进行血管内干预。此外，由于切开手术的患者出血风险较高，因此无法提供卒中的标准医学管理方法（组织血浆纤溶酶原激活剂），一种早期且积极的进行血管内干预的方法是一种合理的选择。
最近的大量注册表数据发现，机构差异对卒中预防和反应的影响可能比患者风险状况更显著，这强调了中心特定卒中治疗方案对卒中后预后的重要性。尽管对患者进行了全面的术前风险评估，包括例如确定本研究概述的合并症特征，包括患者年龄、脑血管疾病史、糖尿病、心力衰竭和紧急手术状态，这些在确定卒中风险方面起着重要作用。除了发现LVO高危患者外，及时的脑成像和与神经介入医师同事的早期沟通对于确定哪些患者将从血管内治疗中获益最大是至关重要的。
研究局限性
这项研究受到典型的回顾性研究设计的限制，包括选择偏倚和数据解释的误差。尽管我们获得了绝大多数的再入院和后期随访数据，但仍有可能有些患者失去了随访。LVO卒中的样本量很小；因此，在确定何时适合使用血管内疗法治疗卒中的明确结论时应谨慎行事。需要进一步的大型研究来确定血管内治疗在该患者人群中的作用。
结论
卒中是心脏手术后灾难性的并发症，可显著增加手术的发病率和死亡率。与非大血管区域发生的卒中相比，大血管闭塞性卒中的生存率更差。
长按识别后
转载请注明：http://www.chengxinlab.com/xjqxzljz/10525.html
