“张医生，我这支架很难下吗？为嘛还要做心脏核磁这些东西啊？”
“大娘，别紧张。您这支架不难下，就是我们得看看有没有必要多下几个。”
前几天一个老患者因为心绞痛发作再次住院。说起来这个心脏病大娘确实不太幸运。五年前就身患心肌梗死（前壁）医院药物治疗，2年前再次发作急性心肌梗死（下壁），在我这儿紧急进行了右侧冠状动脉的支架植入治疗。当时的造影还显示，左侧冠状动脉的两个分支（前降支、回旋支）中，前降支已经完全堵死，另一分支（回旋支）虽有狭窄，但还没有到下支架的程度。
这次复查心脏造影，原来的支架没有问题，左侧冠状动脉的分支（回旋支）狭窄加重明显，结合心电图，确定胸痛的症状和它相关，进行支架植入确定无疑。但是另外一个完全堵死的分支（前降支），需不需要一起开通它呢？如果开通，手术倒是不难，但是至少需要2-3枚支架，价格不菲，而这支血管支配的心肌已经坏死多年，就算是下了支架，真的能给心脏带来好处吗？
最终，我们通过完善心脏核磁确认，那根堵死的血管（前降支）所支配的心肌大面积坏死，都形成了室壁瘤（心肌彻底坏死且产生组织变性的表现）。和开通它所需支架的高额费用以及手术风险相比，开通后的获益微不足道。所以我们仅在另一侧狭窄加重的回旋支植入完支架后就结束了手术。患者心绞痛的症状也消失了，隔日便康复出院。
给冠心病患者下支架容易，评估患者是不是真的需要下支架，难！
我们只有明确了心脏病患者进行支架治疗的真正目的，才能评估病人是否因为支架的植入而获益，才能更好的决定是不是需要心脏病支架治疗！
冠心病患者植入支架的目的到底是什么？
很多心脏病患者可能对这个问题嗤之以鼻，“下支架的目的不就是为了通畅狭窄甚至闭塞的血管吗？”这只说对了一半。冠心病治疗的最终目的是为了恢复正常的心肌供血，只有心肌有了足够的血液灌注，才能维持心脏的正常工作。就如同汽车的发动机，如果只是油路（冠状动脉）通畅，但是发动机（心肌）出了问题，汽车照样开不动啊！
所以，下支架的根本目的是为了恢复心肌供血、挽救存活心肌。如果开通闭塞的血管后可以恢复缺血心肌的血液供应，心脏功能也就可以得到很大的恢复；反之，对于已经闭塞多年的血管，它所支配的心肌都已经缺血坏死，即使开通了闭塞的血管，也没有心肌可以“死而复生”，花费大量财力物力，真的值当吗？更何况这种手术的术中风险还真不低。
我们如何评估开通闭塞血管后是否真的获益呢？
能挽救存活心肌就是获益！多挽救一分，心脏病患者的心脏健康就多一份保障！所以评估闭塞血管支配范围内是否还有存活心肌是核心。
为什么存活心肌那么重要？这就需要我们一起认识一下存活心肌和坏死心肌的区别了。坏死心肌是指心肌细胞由于严重的缺血而导致崩解，造成不可逆转的损害，当冠脉血流得到恢复后，心脏的功能也不会得到改善。而存活心肌还具有潜在的心功能的储备，当冠状动脉血流恢复后都能够全部或部分恢复心功能，满足人体的需要。所以，挽救存活心肌，即使花费不菲甚至是冒一定的手术风险都是值得的，因为健康的获益远大于付出。而坏死的心肌，我们是否要“大动干戈”就要再三权衡了。
随着医学的进步，我们有了不少评估存活心肌的方法，比如心脏核磁、心肌核素检查甚至PET等等。目前已医院可以成熟的开展这些技术，更好的为心脏病患者服务。
风险和获益始终是医生和患者最为关心的话题。对于闭塞血管的治疗，虽然困难重重，但随着介入技术的发展必将攻克难关。我们的心脏病科医生时刻在努力，我们的心脏病患者也要抱有积极的信念！有信任才能一路前行。
（注：目前世界上关于冠状动脉慢性闭塞病变是否开通的两大研究：DECISION-CTO研究与EUROCTO研究，试验结果并不相同。但是由于这两个研究各自的试验局限，并不能决定性的指导慢性闭塞病变的治疗策略。心脏病医生必须要根据实际情况决定是否开通，比如闭塞病变的临床特点、全面评估患者支架手术的风险等等，再个体化地选择合适的治疗方法）
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