晕厥是临床急症的常见症状，可由多种病因引起，其中血管迷走神经性晕厥发生率较高，且在临床中较易被误诊，这不仅需要医师提高对晕厥诊断和鉴别诊断的水平，而且需要建立多学科共同合作以确定晕厥病因。本次笔记通过对1例误诊为癫痫、心肌缺血的血管迷走神经性晕厥的病例以期提高临床上对血管迷走神经性晕厥的认识。
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病例介绍
患者男性，15岁，主因“阵发性黑朦、四肢无力、跌倒3年余”入院。
3年前患者由卧位变为站立行走时突然出现黑朦，继之全身发软、四肢无力、倒地，意识清楚，平躺不足30s后症状缓解，发作频率1次/3个月至5-6次/d不等，3年中发作次数达约次，其中伴意识丧失3次。3年前出医院就诊行头部CT检查正常，因症状反复发医院行头部磁共振、脑电图、颈椎磁共振、动态心电图等检查均未提示异常。
医院神经内科住院，经长程脑电图检查考虑诊断癫痫，给予丙戊酸钠缓释片(商品名：德巴金)mg每日1次治疗，出院后服药期间症状、发作频率无改善。
医院心内科住院，心脏CT示左冠状动脉异位起源于右冠窦，走形于右心室流出道与左心室心肌内，运动平板试验阴性，医院心外科认为暂无手术指征，但不除外恶性心律失常可能，需Holter进一步明确诊断。
医院住院，复查冠状动脉CT血管造影(CTA)并行选择性冠状动脉造影检查示左冠状动脉起自右窦，全程未见明确有意义狭窄；并行左冠状动脉去顶术，去顶后左冠状动脉开口扩大，且壁内走形段缩短；术中经食道超声检查未见明显心室结构异常。术后症状仍反复发作，发作频率亦无明显变化。
既往抑郁症病史1年，服用舍曲林(商品名：左洛复)50mg每日1次治疗。患者系足月顺产，无先天性心脏病家族史。
入院体格检查：体温36.5℃，脉搏84次/min，体重55kg，身高cm。卧位血压/69mmHg、血氧饱和度97％，直立3min血压/65mmHg、SPO％。自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音。律齐，心率84次/min，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。双下肢无浮肿，肠鸣音4次/min。神经系统查体：记忆力减退，余高级皮层功能查体未见明显异常。颅神经查体未见明显异常，四肢肌张力正常，肌力5级，腱反射(++)，感觉检查未见明显异常。病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
入院血常规、便常规、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白I、甲状腺激素和电解质水平正常，12导联心电图未见异常。为明确症状发作是否与癫痫有关，我院神经内科根据长程脑电监测、复查头部磁共振的结果，结合患者症状的发作特点、诊疗经过，暂不考虑癫痫。
为进一步明确症状发作是否为心原性，复查动态心电图、动态血压监测、超声心动图等未见异常；复查冠状动脉CTA检查示左主干起源于右冠窦后在心肌间走行，绕过肺动脉前方，于前室间沟分出回旋支和前降支，后穿出心肌，右冠状动脉、前降支、回旋支未见明显狭窄(图)；症状限制性心电图运动试验阴性，负荷心肌显像阴性，暂不考虑恶性心律失常、心肌缺血等因素引起症状反复发作。
为进一步寻找病因，行直立倾斜试验，直立20rain后患者心率由73次/min上升至次/min，血压未见明显变化；含服硝酸甘油0.5mg3.5min后血压由/73mmHg降为71/57mmHg，患者出现心悸、乏力、出汗等症状，血压下降，立即平卧位后症状好转，考虑诊断为血管迷走神经性晕厥。患者既往抑郁病史1年,考虑到症状反复发作可能对其心理造成不良影响,请心理科评估,抑郁症诊断明确,给予盐酸舍曲林(商品名:左洛复)mg每日1次治疗。患者出院时,嘱出院后倾斜训练,改善焦虑抑郁情绪。出院后1个月随访,患者症状发作频次减少。
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文献延伸阅读
李永军阅读是进步的阶梯
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