01
同为心梗，发病机制却不同
图片来源：Circulation
年发表在JACC子刊上的一项研究纳入了89名诊断为急性冠脉综合征的患者（其中STEMI患者40位，NSTE-ACS患者49位），研究使用OCT观察犯罪病变形态学结构。
结果发现STEMI患者犯罪病变中斑块破裂、薄纤维帽和红色血栓发生率显著比NSTE-ACS患者犯罪病变高，尽管两组中斑块破裂部位的管腔面积相似，但STEMI组中破裂腔面积更大。
年发表在JACC上的另一项研究纳入了名急性冠脉综合征患者（61位STEMI患者和65位NSTE-ACS患者），研究同样使用OCT观察犯罪病变形态学结构。
结果发现NSTE-ACS是OCT识别的侵蚀病变的主要临床表现形式，OCT识别的侵蚀病变狭窄程度更轻，相比斑块破裂而言较少表现为ST段抬高；
且斑块破裂病变中纤维蛋白丰富的红色血栓更多见，而OCT识别为侵蚀的病变中则更多见血小板丰富的白色血栓。
此后的多项腔内影像研究也证明STEMI患者犯罪血管病变更多见斑块破裂，而NSTE-ACS患者犯罪血管病变更多见斑块侵蚀，前者多见富含纤维蛋白的红色血栓，而后者多见富含血小板的白色血栓。
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02
NSTE-ACS，血运重建不常规推荐
03
根据危险分层，正确抉择
但在之后公布的各项比较血运重建时间的随机对照研究和Meta分析的结果为我们提供了新证据，因此在之后的指南中推荐高危NSTE-ACS患者在24小时内行侵入性治疗策略。TIMACS研究随机分配名NSTE-ACS患者接受早期（24小时内，中位时间14小时）或延迟（中位时间50小时）介入治疗，研究发现在6个月时，由死亡、心肌梗死或卒中构成的主要复合终点在两组间无明显差异。
但早期介入治疗组中死亡、心肌梗死、卒中或反复缺血等次要终点却比延迟治疗组降低了28%，且两组安全性终点并无明显差异。在针对高危患者的亚组分析中，早期介入治疗组可明显降低死亡、心肌梗死或卒中风险。年发表的VERDICT研究了名疑诊NSTE-ACS的患者，将患者按1:1随机分配至早期侵入性治疗组（12小时内，n=）或标准侵入性治疗组（48～72小时，n=）。
主要终点是全因死亡、非致死性复发性心肌梗死、难治性心肌缺血住院或心力衰竭住院的复合终点，中位随访4.3年。
结果发现早期治疗组和标准治疗组的主要终点事件发生率分别为27.5%和29.5%，但在GRACE风险评分分的患者中，早期侵入性治疗组的主要终点事件减少。
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更有甚者，今年初发表的EARLY研究纳入了例未经P2Y12受体拮抗剂负荷剂量预处理的中高危NSTE-ACS患者，随机分为极早期干预组（2小时内接受冠脉造影）和延迟干预组（12～72小时接受冠脉造影），而后根据造影结果给予PCI、CABG或药物治疗。结果提示在没有预处理的情况下极早期侵入性治疗策略可明显减少中高危NSTE-ACS患者的缺血事件。但从长期随访来看，随着时间延长，早期侵入性治疗策略的获益可逐渐减少。更新的ICTUS研究10年随访结果显示，位NSTE-ACS合并肌钙蛋白T升高的患者10年死亡或自发性心梗复合终点在早期侵入性治疗（分组后24-48小时）和选择性侵入性治疗（优化药物治疗失败后行冠脉造影检查）两组间无显著差异。全因死亡率和心血管死亡发生率也无显著差异。
早期侵入性治疗策略组10年死亡或心梗发生率高于择期侵入性治疗策略组，这种差异主要来源于侵入治疗相关的心梗发生率。无独有偶，RITA-3研究纳入了位NSTE-ACS患者，在随访5年时常规早期介入治疗策略（分组后72小时内行冠脉造影）可减少全因死亡及心血管死亡率，但在之后的随访中优势逐渐减弱，并在10年时与选择性侵入性治疗（优化药物治疗失败后行冠脉造影检查）组结果已无差异。（▲▼上下滑动查看全部内容）
因此目前指南推荐的24小时会不会随着这些临床试验结果的公布和更新有什么新的推荐呢？我们拭目以待。3.没有出现症状反复的中危患者可考虑最大限度推迟血运重建时间，强化药物治疗以稳定斑块，而有利于后续的介入治疗。因此各项指南对于中危患者仍继续维持72小时内行血运重建治疗。附.年ESC/EACTS心肌血运重建指南对于NSTE-ACS侵入性评估的相关推荐：
1）对于存在下列情况的极高危患者，建议2小时内行紧急血运重建治疗：血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性胸痛且药物治疗无效；威胁生命的心律失常或心脏骤停；出现心梗的机械并发症；急性心功能不全；反复出现心电图ST-T动态改变。
2）对于存在下列情况的高危患者，建议24小时内行血运重建治疗：基于心肌肌钙蛋白变化诊断为非ST段抬高型心肌梗死；心电图ST-T动态变化（不管有无症状）；GRACE评分分。
3）下列情况的中危患者，建议72小时内行血运重建治疗：合并糖尿病或肾功能不全（eGFR小于60mL/min/1.73m2）；左室射血分数小于40%或充血性心力衰竭；心梗后心绞痛早期或有PCI/CABG病史；GRACE评分分或分，或症状反复/非侵入性评估提示缺血证据。
国内年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南也做出了类似的推荐。
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