医院郑金刚教授
急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂引起的心脏急性缺血综合征，是心血管疾病患者的重要死因。ACS患者因临床特征、心电图、心脏生物标记物等不同，预后也存在较大差别。针对ACS的危险分层，有助于临床医师对患者治疗场所（CCU、病房或门诊）、治疗策略的选择，亦有助于对患者预后的评估。因此，及早对明确ACS患者危险分层，选择合适的治疗策略，对于ACS患者的救治及预后具有重要意义。
ACS患者进行危险分层的意义重大
急性冠脉综合征（ACS）是指急性心肌缺血引起的一组临床症候群，多为动脉粥样硬化斑块破裂所致，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及不稳定型心绞痛（UA）；其中NSTEMI和UA合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。
ACS患者近期和远期不良事件发生风险高，且不同患者预后差别较大。GRACE注册研究纳入14个国家、94家医院的43,例ACS患者，随访6个月时，STEMI患者不良预后发生率最高。因此，尽早发现高危患者进行危险分层，从而指导临床选择合适的治疗策略（介入/药物等）至关重要。
STEMI和NSTE-ACS患者危险分层方法
在临床实践中，STEMI和NSTE-ACS患者都应进行危险分层评估。年ESC发布的《ST段抬高型急性心肌梗死管理指南》推荐所有STEMI患者应进行早期风险评估。
STEMI危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估，并在患者出院前评估长期风险。STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素包括高龄、低血压、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、心率＞次/min、既往心衰病史、合并外周血管疾病等。
冠脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息，目前主要采用TIMI（图1）和GRACE风险评分系统。其中TIMI评分对STEMI患者30天预后具有良好的预测价值。
图1.STEMI患者TIMI危险评分
NSTE-ACS患者可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。GRACE与TIMI（图2）风险评分系统可评估缺血风险，对于严重出血患者，CRUSAD评分具有较好的预测价值。图2.NSTE-ACS患者TIMI危险评分
ACS的治疗策略
对于不同危险分层的ACS患者，常规处理有心电监测、吸氧、开放静脉通道、镇痛等。基本治疗包括抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等。
1.抗血小板治疗对于不同危险分层的所有ACS患者，指南推荐无禁忌患者均立即服用阿司匹林负荷剂量mg，同时75~mg/d长期维持（Ⅰ，A）；有效双抗及抗凝基础上，不推荐造影前常规使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。
2.抗凝治疗确诊为ACS时，应尽快启动肠道外抗凝治疗，并与抗血小板治疗联合进行，警惕并观察出血风险。经静脉溶栓的患者，应接受普通肝素或低分子肝素抗凝治疗至少48小时。如果患者拟行非介入治疗，选用磺达肝葵钠或低分子肝素；其中对于出血风险高的患者，选用磺达肝葵钠。
3.再灌注治疗STEMI和高危NSTE-ACS患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括PCI、经静脉溶栓治疗以及冠状动脉旁路移植术（CABG）。STEMI患者首选PCI治疗，如果条件不允许，可考虑静脉溶栓治疗；NSTE-ACS患者应根据不同危险分层，选择最佳的治疗方式。
溶栓治疗
STEMI患者溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI医院或因各种原因使首次医疗接触时间（FMC）至PCI时间明显延迟时，对有适应证的患者，静脉溶栓仍是较好选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。doortoneedle小于30分钟。对发病3小时内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅰ，A）。NSTE-ACS患者不推荐首选溶栓治疗。紧急CABG治疗紧急CABG治疗也是再灌注治疗的一种手段，仅在少量患者中进行：溶栓治疗或PCI后仍有持续或反复的缺血；冠脉造影显示血管解剖特点不适合行PCI；心肌梗死机械并发症如室间隔穿孔，乳头肌功能不全或断裂等。总结
ACS患者因临床特征、心电图、心肌生物标记物等不同，预后也存在较大差别。临床医师应尽早对ACS患者进行危险分层，并根据分层结果选择治疗策略。对高危ACS患者需要及时采用恰当的治疗手段（再灌注治疗），以减少不良事件的发生。合并心源性休克作为急性心梗患者死亡的主要因素之一，应尽早识别并及时给予处理。
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