患者类型
√老年患者
出血与缺血风险评估
GRACE风险评分项目得分年龄：80-89岁91心率：70-89（次/min）9动脉收缩压：-mmHg43肌酐水平：2.00-3.99mg/dL21Killip评级：Class心肌酶水平升高：否0ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：34-36.9%3血肌酐清除率：15-30Ml/min35收缩压：≤90mmHg10心率：71-80次/min1性别：男0是否心力衰竭：是7既往血管疾病：是6糖尿病：是6得分：极高危（68分）本病例抗血小板策略的重点
●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；
援引指南或证据
●AHA/ACCNSTE-ACS指南老年患者的P2Y12受体抑抑制剂的使用说明氯吡格雷有充分的研究支持其在老年患者中的使用，所以在该指南中有专门针对老年人的使用推荐等；不建议≥75岁患者中使用普拉格雷；替格瑞洛数据缺乏。
病史资料（男，80岁）就诊时间：年9月28日。
主诉：胸前区不适10余年，再发4小时。
现病史：患者自述年曾出现胸前区不适，呈憋闷、紧缩感，活动后出现持续数十分钟，无肩背部放射，伴有大汗，为求治疗到外院就诊，当时诊断为“心肌梗死”建议介入治疗，但患者及家属拒绝。经过积极治疗后，患者病情稳定出院，出院后患者未规律服药，间断有胸痛发作，胸痛性质和持续时间同前。4小时前患者再次出现活动后胸痛，呈持续性胸痛，持续4小时无缓解，无肩背放射痛，无气促、晕厥、心悸等不适。为求治疗急诊入院，我院急诊以“急性心肌梗死”收入我科行急诊手术治疗。患病以来，患者精神体力一般，食欲睡眠一般，大便正常，小便正常，体重无明显变化。
既往史：有高血压病、糖尿病、痛风、脑梗塞等病史。无肝炎等传染病史，无外伤史，无输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，预防接种随当地进行。
危险因素：80岁男性，病程10余年。既往有高血压病病史，最高/80mmHg，糖尿病，痛风，脑梗塞病史。
体格检查：体温36℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压80/60mmHg。急性痛苦病容，神志清楚，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第Ⅴ肋间左锁骨中线内0.5厘米处，未触及震颤，心界叩诊不大，心率60次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，双下肢无水肿。
实验室检查：肌钙蛋白0.ng/L，BNPng/L，D二聚体mg/L。血气无明显异常。
心电图：急诊心电图示V2~V5导联ST段下移0.1~0.mV，T波倒置。入院心电图示窦性+交界性逸搏心律，偶发房性早搏，II、III、aVF呈qR型，胸导联ST段压低0.1-0.3mV，T波低平或倒置。
彩色超声诊断报告：节段性室壁运动异常，左室增大，主动脉瓣退行性改变并轻度反流，左室收缩与舒张功能下降。
入院诊断：1.冠心病（心肌梗死型），急性NSTEMI，KillipⅣ级；2.高血压病（2级极高危）；3.2型糖尿病；4.陈旧性脑梗塞；5.痛风。
术前用药情况：替格瑞洛mg口服，阿司匹林肠溶片mg嚼服（临时医嘱）。
造影及手术过程冠脉造影示，左冠优势型，左主干管壁不规则，前降支近段狭窄程度%，完全闭塞，TIMI0级；回旋支近段狭窄程度%，完全闭塞，TIMI0级；第一钝缘支，狭窄程度60%，局限性狭窄，TIMI3级；右冠状动脉中段，狭窄程度70%~80%，弥漫型狭窄，TIMI3级。诊断：冠心病，三支病变，Syntax评分38分。急诊回旋支PCI术。于回旋支近中段、中段及远段分别置入国产药物支架1枚，术后血流TIMI3级。
PCI术后及随访术后心电图：窦性心律，胸导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平。
术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgqd；阿托伐他汀钙片20mgqn；替罗非班维持24小时；之后依诺肝素IUq12h皮下注射抗凝；患者反复出现呼吸困难，经积极抗心衰治疗后仍无效，改替格瑞洛为氯吡格雷mg负荷剂量后75mgqd。
随访结果：无不良反应，遵医嘱服药和定期检查。
病例总结老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时需注重出血与缺血的平衡。
用药体会患者起初使用替格瑞洛，但紧接着患者出现呼吸困难、气促，用了抗心衰的药物后症状还是存在，说明是替格瑞洛引起的呼吸困难，所以改用氯吡格雷，呼吸困难症状缓解后没有再发作。患者无不良反应，遵医嘱服药和定期检查。
医院及科室介绍医院（原湖南医院）座落在古城长沙，湘江西岸，是国家教育部重点高校——中南大学附属的大医院，也是国家卫生和计医院。“湘雅”是中国高水平医学教育、医学研究和医疗服务的百年品牌，医院是“湘雅”这棵百年老树上洋溢着生机与活力的蓬勃新枝。在建设“特色型、服务型、效率型”医院的发展思路、医院的战略目标以及“医院发展、人民满意、职工幸福”的“三院梦”奋斗愿景指导下，医院以“湘雅”这一百年品牌为历史传承，以国内一流大学为学科依托，成为了一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体，提供高质量医疗服务、培养高层次医学人才、进行高水平科学研究，特色鲜明、服务一流、管医院。心血管内科现有3个临床医疗单元（十二病区、十三病区、CCU病区）、介入手术室、心血管功能检查室、快速检测实验室等部门。
医师介绍文娟，医院心血管内科主治医师。参与国家自然科学基金青年基金项目，湖南省自然科学基金青年基金项目，湖南省教育科学“十二五”规划年度课题青年资助项目，国家自然科学基金面上项目。
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