ICAA-医院住院医师临床思维训练营第六期
CaseDiscussionSeries
病例讨论系列-第39讲
本次主题
Topic：一例脊柱侧弯患者的麻醉管理
Presenters：栾波（医院），王异（医院），刘虹（加州大学）
ModeratorsGuests：侯武刚（医院），胡学昱（医院），汪晨（医院），董海龙（医院），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）
病例介绍
基本信息：男性，59岁，cm，53kg。
主诉：脊柱侧弯50余年，加重伴呼吸不适1年余。
既往史：无特殊。
诊断：脊柱侧弯，脊柱后凸，骨质疏松。
专科查体：
?步入病房，脊柱侧弯，胸椎后凸；
?右下肢肌肉轻度萎缩；
?感觉平面无消退；
?肌力无减退，；
?关节被动活动可，血运可，膝、跟腱反射消失，病理反射未引出。
气道及心肺评估：
?气道评估（正常，包括鼻腔、咽腔）
?活动当量4-5METs（轻农活）
?屏气实验28S
生化检查：
影像学检查：
?心电图：心率84次/分，窦性心率，正常；
?胸部X线：胸廓畸形，双肺间质增生；
?心脏彩超：EF61%，SV33ml，左室舒张功能减低；
?下肢血管超声：左侧股总动脉硬化小光斑形成，余下肢动脉内膜欠光滑；
?肺功能：轻度混合性通气功能障碍，弥散功能轻度降低；
?脊柱以胸6、腰1位中心呈S型弯曲并后凸，胸弯Cobb角88?，腰弯Cobb角?，
后凸Cobb角94?
童传耀教授提出的临床问题：
手术前评估
1.脊柱侧弯的原因：先天性，特发性，肌肉发育不良，创伤，其他
a.造成这个病人的严重脊柱侧弯的原因是什么?b.这个病人要求手术的目的是什么？美容，改善呼吸功能，减轻肢体疼痛，还是其他？一般这样的手术是在青少年的时候做，预防影响心肺功能的恶化，这个病人已经59岁？2.评估脊柱侧弯严重程度的方法/标准，相对的影像学检查
a.脊柱侧弯的严重程度的分类，请从解剖和器官功能影响的角度来评估？3.中枢和外周神经系统的病变
a.膝、跟腱反射消失，病理反射未引出。是单侧还是双侧性的？是肌肉肌腱萎缩退化还是与神经功能障碍有关？是外周还是中枢神经病变？手术后能恢复吗？4.心血管系统评估-左心功能，右心功能，和肺动脉高压，低氧血症，等等
a.怎么来理解这个病人的心功能检查报告？作为这个病人的手术麻醉医生，你会满意这个心功能报告吗？还有哪些具体内容要与心内科/心功能检查医生去商讨？b.你觉得这个病人的心肺功能能够承受这样的手术应激状态吗？5.呼吸系统评估：
a.限制性肺病，阻塞性肺病，或混合性肺病。运动耐受，以及检查结果b.临床上怎样区别呼吸不适和呼吸困难，两者的病理生理意义的差别？c.评估这个病人的肺功能与临床症状的关系？手术能够改善他的肺功能吗？病史中是否有反复发生肺炎？d.肺功能报告为：轻度混合性通气功能障碍，弥散功能轻度降低。你认为引起这个病人的阻塞性通气功能障碍的原因是什么？这个病人是肺功能不全是轻度，还是重度？造成弥散功能降低的原因是什么？6.其他脏器功能失常
a.从ERAS的角度，你会怎样进行手术前的准备，具体的例出3-5内容？b.这个病人有营养不良吗，具体反映在哪里？7.其他：
a.这个病人结婚了吗，有孩子吗？b.手术前谈话，当病人和其家属问你，麻醉医生在手术中怎样来防止脊髓的损伤，你怎么回答？c.年美国外科医生协会提倡术前评估和准备时指出，最好的方法是开展针对性的术前康复教育和锻练，特别是心功能和肺功能的康复锻练会改善手术的预后，你同意吗？d.假如，手术中要进行唤醒来检查脊髓神经功能的状态，你会怎样与病人交流，具体强调那些方面?8.其他实验室检查
手术中管理
1.麻醉诱导和呼吸道管理，常规和有创监测
a.一个严重脊椎畸形的病人，呼吸道评估是正常的？b.手术中会放置胃管吗，为什么？手术中会放置牙垫吗，为什么？c.谈谈Pealcare麻醉深度的监测的原理和意义？2.体位和注意事项，特别是防止神经丛损伤和眼睛的保护
a.谈谈手术中病人体位固定时（摆体位），怎样来避免臂丛神经和腓总神经的损伤？b.手术中采取了措施预防下肢血栓的形成？3.麻醉维持：麻醉药选择，机械通气（模式，TV，RR，PEEP，FiO2）；液体（种类和用量），目的和效果，静脉通路
a.14小时的手术中你是怎样来保证病人的正常体温？b.手术中输血的指征，为什么？c.请解释手术中给了晶体ml，胶体ml，自体血ml，血浆ml，RBC6Units的指征和过程？而手术中出血只有0ml?手术中补血浆是容量补充还是纠正凝血功能障碍？d.谈谈手术中是怎样进行机械通气的？手术中FiO%，为什么？e.手术中血气各项指标都在正常范围，是好事？假如pH7.4,PaCO是由于给了很多的药物来纠正的结果，这对病人有好处？f.麻醉单显示血压变化有高有低，但是心率变化很小，为什么？这是不是你的麻醉管理目的？谈谈你的理由？g.影响病人手术后快速恢复的主要因素有哪些？（疼痛，肺部感染，胃肠功能，等等）做了哪些预防措施？h.这个病人会发生术中心肌缺血吗，为什么？假如术中发生心肌缺血/梗死与严重冠心病人的心肌缺血梗死享有同样的机制吗？手术中如何发现和诊断心脏病变？i.为什么手术中测定的每搏血量（SV70-80ml）与手术前的超声心动图的结果不一样(SV33ml)？麻醉中怎样进行血流动力学的正确管理？j.手术中给抗生素预防感染重要吗？应该怎样选择针对性的抗生素和怎样给药？k.这个病人手术中血糖增高需要治疗吗，为什么？你的血糖控制范围是多少，为什么？l.14个小时的大手术，补了大量的液体，手术结束时是怎样评估可以拔管？4.神经监测：方法，原理，神经通路的解剖，麻醉对这些监测的影响和具体表现，还有其他影响监测的因素（温度，贫血，低血压，低氧血症，低碳酸血症,等等）
a.神经诱发电位是怎样监测手术中发生脊髓缺血的原理？谈谈发生缺血时的监测信号变化？b.比较感觉和运动诱发电位的神经通路不同之处在临床应用？c.请具体说说手术中诱发电位信号减弱的情况？是感觉还是运动诱发电位，还是两者都发生了？是电压还是诱发电位出现的时间发生了变化？是单侧还是对称的？怎么来排除这是麻醉的因素？如果这是与手术的操作有关，当时进行唤醒实验了吗，为什么？d.如果不能用肌松药，怎样保证手术中病人的制动，药理还是物理方法e.谈谈这些诱发电位神经通路的监测能改变手术的预后吗？5.输血指征，凝血功能障碍监测和纠正
a.有人提议，手术前给血浆纤溶抑制剂可以减少手术中的出血，你同意吗？b.是否可以让病人手术前进行自体输血，从而减少手术中输异体血及其他并发症，同意吗？c.控制性降压的程度和时间，以及其他不良效应d.手术中外科医生要求控制性降压以减少手术引起的出血，同意吗？怎么做？什么是安全的低血压水平？6.手术中放射损伤和保护
7.术中镇痛和手术后镇痛的方法
a.在手术中，麻醉是怎样进行手术镇痛和采取了哪些方法来减轻术后疼痛？手术后管理
1.疼痛评估和镇痛：方法，用药，预防镇痛相关的副作用
2.怎样预防和治疗肺部感染？尿路感染？
3.神经功能障碍：
a.怎么来区别/证明术后发生一侧肢体的感觉和运动功能障碍与麻醉无关？需要请神经内科会诊吗？有什么检查可以帮助鉴别？
4.视觉功能障碍/损伤（POVL）：分类和原因（角膜，视神经（PION和AION），大脑皮层）
a.病人手术后发生了视觉功能障碍，怎么来排除这不是麻醉引起的？b.手术后病人投诉“看不见”，外科医生说是麻醉的责任，你怎么来为自己的行为辩护？5.胃肠功能恢复和营养支持：
a.手术后3天了，这个病人还是没有肠蠕动的现象，你会让病人进食吗，为什么？b.什么时候开始补充营养和最佳途径方法，为什么？完整录像回放
ICAA-医院住院医师临床思维训练营
第一期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第一期
第二期（一）：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第二期（一）
第二期（二）ICAA-医院住院医师临床思维训练营第二期（二）
第三期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第三期
第四期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第四期
第五期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第五期
“无需担心，你不会越学越少，只会越学越多”
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