心肌梗死出现典型的心电图改变时诊断并不困难，当心肌梗死不出现典型的心电图改变时会给诊断造成很大的困难。
心电图诊断心肌梗死困难的原因主要有以下几点：
1.时间过早
心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；
2.部位特殊
梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部、左心室后壁以及右心室等；
3.类型不同
ST段不升反降，非Q波心梗等；
4.多部位梗死
当出现多部位心肌梗死时，异常图形可相互抵消；
5.被其它异常心电图掩盖
如心肌梗死伴左束支传导阻滞、合并预激综合征合并左前分支阻滞时，心肌梗死的图型会被掩盖。
临床上心肌梗死心电图诊断难点主要见于以下情况：
1.右室心肌梗死；
2.后壁心肌梗死；
3.心肌梗死合并束支阻滞
4.下壁心肌梗死合并左前分支阻滞；
5.心肌梗死合并预激综合征；
6.室间隔不同部位梗死；
7.多支冠脉同时堵塞，多部位心梗；
8.心内膜下心肌梗死；
9.急性心肌梗死合并心室起搏心律；
10．其它：心房梗死，再发性心肌梗死，急性心肌梗死合并室性异位心律等。
此外，急性肺栓塞、慢性肺心病、急性心包炎、中枢神经系统疾患(如颅脑损伤)等也会出现类似心梗的心电图改变，应注意鉴别。
根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死定义：
急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）］，同时有急性心肌缺血的临床证据包括：
（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。通常将心肌梗死分为5型。
1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（ventricularfibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。
4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。
5型：为冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）相关的心肌梗死。
首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死（re?infarction），28d后则称为复发性心肌梗死（recurrentmyocardialinfarction）。
根据心电图导联出现ST段抬高的部位，可分为前间壁心肌梗死（V1-V3导联）、前壁心肌梗死（V3-V5导联）、前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）、广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）、下壁心肌梗死（II、III、aVF导联）、后壁心肌梗死（V7-V9导联）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。
当临床上怀疑心肌梗死时，除了常规记录12导联心电图外，还应加做V3R～V6R、V7～V9导联，记录18导联心电图是提高(右室和后壁)心肌梗死诊断率的重要手段。
除此之外，连续动态观察心电图的变化，可以增加不典型心肌梗死诊断的可靠性。心肌梗死的最终确诊仍取决于心肌标志物水平的升高。
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