抗肿瘤免疫治疗已逐渐成为目前多种类型肿瘤治疗不可缺少的一部分，但是在免疫治疗取得治疗效果的同时，同样也引起患者产生了不良的反应，称为免疫治疗相关不良反应（irAEs）。与irAEs相关的疾病很多，如肺炎及心血管相关疾病等，其中免疫相关性心肌炎发病率低，致死率高，为后续的抗肿瘤治疗带来极大的不便。因此如何结合病人实际情况准确预判免疫治疗是否发生免疫相关不良反应以及不良反应可能的类型，成为目前临床医生在进行免疫治疗时密切观察的问题之一，为此，“我们特别邀请到医院肿瘤科的李雅蓉教授等专家，共同为我们解答一例右肺腺癌免疫治疗诱发心肌炎的病例。
病例详情
基本情况
患者，男性，63岁过敏史：否认
主诉：诊断右肺腺癌5月余
既往史：慢性乙型病毒性肝炎、阑尾切除术、2型糖尿病
家族史：母亲患有糖尿病
辅助检查
.04出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出，间断发热，最高达38.5℃，就诊外院，行胸部CT发现右肺占位，进一步行PET-CT示右下肺后外基底段周围型肺癌，肺门侧亚段支气管旁、右肺门、隆突下、气管右旁、主肺动脉窗、右锁骨上多发淋巴结转移。
.04.29PET/CT检查
穿刺病检提示：浸润性腺癌。
穿刺病理检查
诊断与分期
右肺腺癌；多发淋巴结转移；2型糖尿病；慢性乙型病毒性肝炎；阑尾切除术后。
诊疗经过
.05.09就诊我科，行基因检测未见有意义基因突变,肿瘤突变负荷12.00Muts/Mb,给予“信迪利单抗联合培美曲塞”抗肿瘤治疗2周期，可耐受。
.06.27因第三周期治疗入院。
查体：右侧眼睑下垂（家属诉病程半月，有复视），双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，心瓣膜各听诊区未问及病理性杂音。余未见特殊体征。
未予重视！！！
复查胸部CT：
胸部CT检查
心电图检查：ST-T异常（STII、IIIaVF、V5-V6弓背抬高）
心电图检查
相关分子检查：
血管造影报告单：左主干未见有意义狭窄；前降支未见有意义狭窄；回旋支中远段狭窄约90%；右冠状动脉中段狭窄约70%，远段狭窄约50%。
血管造影检查
诊断结论：对回旋支中远段狭窄病变行介入治疗，置入XX2.75*18mm支架1枚，选择2.75*8mm球囊后扩张，复查造影残余狭窄不明显，血流TIMI3级。
相关分子检查：
.07.05，患者间断感胸憋、气紧，吸氧、端坐位缓解不明显，急查床旁心电图（如下）：
心电图检查
.07.05再次转入心内科，行二次冠状动脉造影：较06.28PCI术后比较无明显变化。
.07.08患者出现全身乏力明显，肌力下降，请神经内科会诊，考虑不除外：重症肌无力，建议行肌电图检查，患者表示拒绝，同时给予糖皮质激素治疗。
由于患者PCI较前无明显异常，心梗标志物明显升高，免疫检查点抑制剂治疗史，因此考虑“免疫相关性心肌炎”，给予糖皮质激素治疗。
相关分子检查：
既往慢性乙型病毒性肝炎病史，治疗前，术前免疫示：HBsAg(-),Anti-HBs(+),Anti-HBc(+)，HBV-DNA复制＜1.0*IU/ml（检测下限1.0*IU/ml）。
转氨酶检查：
考虑该患者与免疫检查点抑制剂相关的不良反应：
1.神经系统：重症肌无力
2.心血管系统：心肌炎
3.消化系统：肝脏不良事件
诊疗依据
irAEs的特点：
1.G1-2为主，大多可逆且可控，发生时间和缓解时间无明显规律；
2.发生率和严重程度与用药剂量和用药频率有一定的关系；
3.与疗效的关系:黑色素瘤中皮肤irAE与OS正相关，发生的irAE的数量与生存获益正相关，但总体上说irAE与疗效关系不明；
4.PD-1/PD-L1单抗相关肺炎发生率在2-4%，3-5级的发生率1-2%，导致死亡率0.2%，真实世界中发生率有报道高达20%；
5.亚洲人群是PD-1/PD-L1单抗相关肺炎的高发人群；
6.通常认为心血管事件是1%的少见的事件，但由于表现多样，如心肌炎、心梗、心衰、心律失常、心包炎，其实是被低估的。且起病急，致死率高，需引起特别
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