抗血小板治疗可显著降低急性冠脉综合征患者的血栓事件风险，国内外指南均将其作为急性冠状动脉综合征（ACS）治疗的Ⅰ类推荐。ACS患者抗血小板治疗从过去的单药治疗到DAPT策略虽然发生了巨大改变，但仍然存在很多瓶颈困扰着临床医师。关于ACS患者抗栓治疗应如何优化这一问题，在年6月16日于沈阳举行的东北心血管病论坛（NCF）上，来自首都医科医院心血管中心的史旭波教授就历时30多年的ACS优化抗栓治疗的过去、现在和未来做了精彩演讲。
到目前为止，动脉粥样硬化血栓是导致全球人口死亡的第一位原因。现在临床上防治动脉粥样硬化性疾病的手段比以前丰富了很多，应对急性冠脉血栓事件我们可以溶栓、急诊PCI甚至CABG，但目前因动脉粥样硬化性血栓疾病所导致的患者死亡仍高居不下。从慢性病角度而言，动脉粥样硬化性疾病所导致的人口死亡占全部人口死亡40-50%。
斑块破损所导致的血栓形成是心肌梗死等的病理基础，从某种意义上说没有血栓就没有事件。目前对ACS患者血栓形成的机制有了更多的了解，不稳定斑块可以破裂导致血栓事件，稳定的斑块也可以破裂导致血栓事件，斑块不破裂单纯内皮糜烂（侵蚀）也可导致致死性血栓事件，一旦斑块形成，目前的治疗手段很难完全避免斑块破损所导致的血栓事件的发生。而斑块一旦破裂，其愈合过程又非常复杂和漫长，大部分的破损斑块完全愈合时间超过1年，目前的球囊扩张和支架的植入并没有缩短内皮的愈合过程，早期药物支架反而显著延长了内皮愈合进程。斑块破损内皮复杂的愈合过程导致ACS患者在事件发生后2-3年时间持续处于血栓事件的高复发风险状态。ACS形成机制复杂，目前临床危险因素控制只能有限预防血栓事件，抗栓治疗也就成为被动的、也是最有效的预防冠心病等患者走向致残、致死血栓事件的最后一道防线。
ACS抗栓探索历程——里程碑（一）
上世纪80年代中期人们才意识到血栓事件是ACS事件的病理基础，随后进行了ISIS-2研究，该全球多中心研究共入选17,例急性心肌梗死患者，结果证实单一阿司匹林可以使AMI患者急性期死亡率降低20%，复发心肌梗死及脑卒中事件降低45%而并没有增加大出血的发生率。ISIS-2研究产生了深远的影响，直到今天阿司匹林仍为冠心病二级预防的基石用药，ISIS-2研究也成为ACS抗栓探索历程的第一个里程碑。
ACS抗栓探索历程——里程碑（二）
虽然阿司匹林显著降低了ACS患者急性期事件，但心肌梗死患者住院死亡率仍高达5%-7%，通过强化抗栓进一步降低血栓事件成为当时主要探索方向。年发布的CURE研究，验证了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者在应用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷的双联抗血小板（DAPT）方案的效果，该方案虽然增加大出血发生风险，但相较于单用阿司匹林可显著减少缺血事件的发生，心血管死亡、非致死性心肌梗死及卒中事件降低了20%，总体获益大于风险，从此正式拉开ACS患者双重抗血小板治疗（DAPT）的序幕。基于CURE研究结果，年欧美指南正式推荐NSTE-ACS患者在阿司匹林应用基础上应加用氯吡格雷联合治疗。CURE研究也成为ACS抗栓探索历程的第二个里程碑。
优化之路曲折向前
虽然通过阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板治疗可较单抗进一步降低了血栓事件，但并未带来死亡率的降低，即便其他药物治疗及介入技术也取得长足进步，但心肌梗死仍然是常见病中死亡率最高的病种之一，通过进一步强化抗栓来降低血栓事件仍是人们探索的主要方向。但大量的研究探索无功而返，强化抗栓从手段上说并不困难，但难以突破一个瓶颈，就是随着抗栓力度的增强，大出血显著增加会超过血栓事件下降的获益。ACS急性期将阿司匹林由mg增加到mg，临床获益没有增加反而增加不良反应，在阿司匹林、氯吡格雷双抗的基础上加用第三个抗血小板药物，但几个大研究都失败，主要是大出血增加太多。在阿司匹林、氯吡格雷双抗的基础上加用第三个抗凝药物（达比加群或阿哌沙班）均未给患者带来额外获益，加用2.5mg利伐沙班每日两次能够减少心血管事件同时也增加了大出血，虽然有临床净获益，但并不显著。要想在阿司匹林、氯吡格雷双抗的基础上再强化抗栓力度减少血栓事件而不显著增加大出血，人们感到几乎是一条走不通的路，直到PLATO研究发表，事情才有了转机。
ACS抗栓探索历程——里程碑（三）
替格瑞洛是一种新型的P2Y12受体抑制剂。与氯吡格雷和普拉格雷不同，替格瑞洛是一种无须经肝脏代谢、直接起效的非前体药物，可与P2Y12ADP受体可逆性结合，起效更快且抗血小板明显较氯吡格雷更充分。年发布的PLATO研究结果表明，替格瑞洛+阿司匹林与氯吡格雷+阿司匹林相比可降低ACS患者主要终点事件（心血管死亡、心梗和卒中的复合终点）16%，心血管死亡风险降低21%，全因死亡降低22%，且并未增加主要出血。PLATO研究基本实现了我们多年探索的目的，强化抗栓力度进一步减少血栓事件而不显著增加大出血。PLATO研究结果发表后，国内外权威指南多数推荐ACS患者优先使用阿司匹林与替格瑞洛（除禁忌外）。PLATO研究也成为ACS抗栓探索历程的第三个里程碑。
ACS抗栓探索的未来之路
虽然PALTO研究取得理想的结果，当人们并不满足，希望在阿司匹林与替格瑞洛的基础上，进一步优化抗栓效果。近几年研究者做了很多探索，比如对高危缺血事件患者可适当延长双抗时间，对明确诊断的心肌梗死患者可在院前启动抗血小板治疗等。而对出血高危患者甚至是普通ACS患者是否可以提前停用阿司匹林而采用替格瑞洛单药治疗是目前探索的热点，GLOBALLEADERS及其子研究GLASSY研究显示，2年时单药组（替格瑞洛）主要终点有下降趋势，达到非劣效性统计学差异。1年时，单药组（替格瑞洛）显著降低复合终点事件相对风险21%。而马上要公布的TWILIGHT研究也许可以对ACS患者是否可以提前停用阿司匹林给出更加明确答案。
ACS抗栓治疗的探索仍在进行，就目前而然，一旦确诊ACS无论采取PCI或药物保守治疗，推荐DAPT时间是1年，优选替格瑞洛加阿司匹林，对部分缺血事件高危患者可适当延长双抗时间。
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