肾内科一位患者，男，35岁，因“夜尿增多1+年，双下肢浮肿20+天”入院。病历资料如下：
1、病史现病史：1+年前患者无明显诱因出现夜尿2-3次，泡沫尿，无腰痛、血尿，无双下肢浮肿。患者未诊治，上述症状持续存在。病程中发现肾功能异常，同期出现活动后胸闷、气促。医院诊断为“慢性肾功能衰竭、尿毒症期、高钾血症、肾性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进症、肾性贫血、继发性高尿酸血症”。予临时置管行血液透析、降尿酸、改善贫血、控制血压等处理后患者上述症状好转，出院后遵医嘱规律口服药物（见患者外院病历）治疗。
20+天前患者无明显诱因出现双下肢浮肿，活动后感胸闷、气促，伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无胸痛心悸，无心前区压榨感。就诊外院查肾功能明显异常、血钾高，予呋塞米利尿、降血钾治疗后复查血钾较前下降（仍高于正常，未见报告），但肾功能指标较前升高。目前尿量-ml/日，故为进一步诊治就诊我院，门诊以“慢性肾衰竭”收入我科。
既往史：5月前患者于兴义市医院查脏彩超提示“主动脉瓣畸形：主动脉瓣狭窄”（未见报告），未行相关诊治。同期行相关检查（具体不详）后诊断为“地中海贫血”，目前自行皮下注射重组人促红素0u纠正贫血治疗。
个人史、家族史：吸烟20年，每2-3日1包；无嗜酒史。无家族性类似疾病史及高血压家族史。
2、体格检查T36.3℃，P82次/分，R20次/分，BP/mHg。慢性病容，步入病房。全身皮肤、睑结膜、甲床苍白，颜面、眼睑无浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率82次/分，律齐，主动脉瓣区及心尖部听诊区可闻及收缩期喷射样杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾双肾未扪及，肋脊角无压痛，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下中度凹陷性水肿。
3、辅助检查
血常规：WBC5.12X10^9/l，RBC4.31X10^12/l，HGB93g/l，PLT83X10^9/l。
尿常规：潜血1+，蛋白2+。
血生化：AST6u/l，ALT6u/l。UAumol/l，Creumo/l，eGFR6.39ml/min。K5.58mmol/L。TG0.28mmol/L，TC2.35mmo/l，HDL-c0.55mmol/l，LDL-c1.50mmol/l。CKU/L，，CK-Mb15U/l，。空腹血糖5.36mmol/l。
TnT63.14ng/ml，BNPpg/ml。
甲状腺功能：未查。
心电图：窦性心律HR次/分，未见ST-T改变。
心脏大血管CT成像：1、心包腔少量积液。2、双侧胸腔少量积液。3、心脏大血管CTA未见明显异常CT征象。
心脏彩超：左心房43*35mm，室间隔厚度10mm，左室舒张末内径未测67mm，EF39%。主动脉瓣为二叶主动脉瓣膜增厚，回声增强，瓣环径23mm，升主动脉收缩期可见起源于主动脉瓣五彩镶嵌的射流速，峰压差38mmHg。超声诊断：主动脉瓣二叶畸形：主动脉瓣中度狭窄并轻度关闭不全。二尖瓣轻度关闭不全。左心房、左心室内径增大。升主动脉内径明显增宽。左室壁运动普遍减弱。左心室收缩、舒张功能降低。心包腔少量积液。
泌尿系超声示：双肾、双输尿管、前列腺未见明显异常（左肾大小9.0*3.9*3.4cm，皮质0.7cm；右肾大小8.4*4.4*3.9cm，皮质0.7cm）。
双肾血管彩超示：双侧肾动脉流速减低，血流灌注欠佳。
双下肢静脉超声：未见明显异常。
4、诊断1）高钾血症
2）慢性肾功能哀竭CKD5期
3）慢性肾小球肾炎?
4）肾性贫血
5）肾性高血压
6）继发性心脏病心功能II级
7）继发性甲状旁腺功能亢进症
8）主动脉瓣畸形
9）主动脉瓣狭窄
10）地中海贫血
5、治疗非洛地平15mgqd
盐酸贝那普利10mgqd
肾衰宁4粒tid
尿毒清颗粒15gbid
硝酸甘油静脉泵入
（二）教授查房余振球核实病史，患者32岁前未测量过血压，32岁测量血压为-/mmHg。之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，夜尿2-3次。1年前上坡时感胸闷、乏力，晚上睡眠差，有气喘，无憋气、憋醒。1年前出现呕吐，四肢乏力。就诊于西安医院，诊断为“胃病”，治疗后好转，具体诊治经过不详。
5月前于兴义市医院发现先天性心脏畸形主动脉瓣狭窄，肾功能不全。当医院，诊断为肾功能衰竭，未行肾穿刺，住院治疗后好转，具体诊治经过不详。否认病程中胸痛、心悸、晕厥、黑曚。目前行透析治疗。
余振球问患者服用降压药物前后的血压。管床医生回答，服用非洛地平15mg和贝那普利10mg，吃药前血压-/-mmHg，吃药之后血压-/90-mmHg。
由于患者第一次测血压就发现血压高，余振球问：你小时候爱发烧、感冒吗？患者父亲说，患者小时候不爱发烧、感冒，从小就是乖孩子，不爱活动。询问患者为什么不爱活动，患者说一活动就感觉气不够用。
根据患者病史，要高度怀疑先天性心血管畸形——主动脉缩窄。而且患者有主动脉瓣二叶瓣畸形，这种病变常合并主动脉缩窄。余振球让助手给患者测量右上肢血压和左下肢血压（因为左上肢行动静脉造瘘术，右下肢行临时透析插管且肿胀明显）：右上肢血压/96mmHg，左上肢是/89mmHg。为了避免测量误差，患者休息后，又再次测量血压。由于患者几次血压测下来差别较大，余振球建议用检查四肢动脉弹性指数的袖带来测量右上肢和左下肢血压。该科室没有这个仪器，待次日到高血压专科门诊完成。
正常情况下，收缩压下肢高于上肢20-40mmHg，而主动脉缩窄患者下肢血压低于上肢血压。故四肢血压的测量对于主动脉缩窄的鉴别具有重要意义。
患者心脏大血管CTA结果提示未见明显异常，阅片时余振球发现主动脉弓与降主动脉相接处有有疑问，遂与大家一起去到影像科，进一步阅片并与影像科医生讨论。阅片后仍未明确，余振球建议第二天复查心脏超声，并嘱咐我陪同检查，请超声医生特别
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