出现胸痛、心绞痛，医院做冠脉造影检查发现没有出现明显阻塞，之后又反复出现这些症状，该怎么办？是不是得考虑去看其他科室。
未必，这时你可能有必要做进一步检查。
近日，UdoSechtem教授在年欧洲心脏病学会（ESC）年会上提出了胸痛伴非阻塞性冠状动脉疾病的诊断、治疗与预后。
这个病很常见，发病占比超过阻塞性冠脉疾病
在年ESC慢性冠状动脉综合征指南中提到，根据常见症状如胸痛和/或呼吸困难的发生，可以预测阻塞性冠状动脉疾病的发生率。
但是，我们看到即便有典型的胸痛，其实大部分年龄段人群出现冠状动脉疾病的发生率都不到50%，因此，UdoSechtem教授表示非阻塞性冠状动脉疾病引起的胸痛占了更主要的原因。
表1不同年龄阶段心绞痛、呼吸困难与冠状动脉疾病发生的关系
这该如何解释？
首先来了解一下冠状动脉微血管的概念。它是直径在10-μm的血管，是内皮细胞调节冠脉血流和心肌细胞营养交换的部位，是心脏行使正常生理功能的基本保证。
不过，由于目前冠脉造影只能检测到约μm直径的血管，所以不同于大中型冠状动脉，这些冠状动脉微小血管不能被冠脉造影所检测。
这些微小血管出现功能障碍而导致胸痛，现有的冠脉造影无法发现时，就是我们今天要谈的“非阻塞性冠脉疾病”。
图1冠状动脉微血管的结构图
微血管功能障碍和/或心外膜冠状动脉痉挛导致心肌需氧量和血液供应不匹配，是非阻塞性冠状动脉疾病的主要病理机制。
冠脉造影都无法发现，我们要如何诊断？
根据今年7月欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）联合欧洲心脏病学会（ESC）发布首部关于缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的专家共识，目前评估缺血的无创技术为心肌单光子发射CT或多巴胺负荷超声心动图，但如果缺血影响到整个心室则以上方法无效。
因此，UdoSechtem教授推荐使用有创评估法，分为以下三步：
①冠状动脉造影；
②基于导丝的诊断及腺苷测试。在这一步中，通过可测量血流速度和温度的导丝，取得血流储备分数（FFR）、冠脉血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR）等多项数据指标，做出具体诊断；
③血管反应性试验（乙酰胆碱测试法）。
第②和③步检查异常都是UdoSechtem教授推荐作为诊断非阻塞性冠状动脉疾病的重要依据。图2INOCA有创评估流程
研究显示，在胸痛患者中，以上第②步和第③步检查方法都正常的只有16.5%，仅导丝诊断异常（乙酰胆碱检测正常）占6.8%，仅乙酰胆碱检测异常的占48.5%，两者都异常占28.2%。
由此可见，冠脉造影未发现异常并不等于“没事”，通过这两种检测可以发现微血管循环出现功能异常，因此，在明确出现相关症状的情况下还是应该积极检查。
图3导丝检查和乙酰胆碱测试异常的比例
那么，这些反复出现心绞痛非阻塞性冠状动脉疾病患者的预后如何？
在一项纳入例、随访时间超过16年的研究中显示，与心血管相关性死亡率只有3.75%，因此UdoSechtem教授判断这不属于致命性疾病。但是，这也是不“良性”疾病，该研究还发现，接近60%患者因心绞痛被送往急诊，有37.6%因为该原因住院。
表2冠状动脉舒缩功能障碍患者的预后
如何治疗？
对于CFR＜2.0或IMR≥25单位的胸痛患者，可通过以下三种方式进行干预。
1.调节生活饮食
健康的生活方式是大部分心血管疾病的重要防治因素。虽然特定饮食（例如抗炎、素食或地中海饮食）在改善症状性冠脉血管功能障碍方面的作用尚不清楚，但有必要解决肥胖问题，同时在应对压力时，应格外注意症状的慢性和复发特性，及时就诊。
2.危险因素管理
高血压、高血脂、吸烟和糖尿病等心血管相关危险因素都有可能导致冠状动脉微血管功能障碍和血管痉挛。
3.抗心绞痛或其他药物治疗
使用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和他汀类药物治疗。根据INOCA专家共识，乙酰胆碱试验后出现心外膜或微血管痉挛的患者，钙拮抗剂可作为一线用药。对于重度血管痉挛性心绞痛患者，可能需要给予极高剂量的钙拮抗剂，或者非二氢吡啶类联合二氢吡啶类钙拮抗剂。
在社会经济迅猛发展的时代，随着“新危险因素”的增加，科技进步让我们发现非阻塞性冠状动脉心绞痛的发病率正逐年增多。这款易被“漏诊”的疾病可严重影响患者的生活质量，并增加许多可避免的额外医疗费用。
因此，胸痛伴非阻塞性冠状动脉疾病患者应该做到早发现、早诊疗，减轻自己和家庭的负担，活得更好。
医师简介吴宏宪医师
医院心内科主治医师。上海市医师协会会员。专长冠心病的诊断及介入治疗。年博士毕业于日本名古屋大学，曾2次获得日本循环器学会(JCS)国际学生青年学者奖优秀奖，多次参加日本循环器学会及美国AHA学会及韩国心肌缺血论坛（MIS）并做口头发言及壁报发表。目前主持国家自然科学基金青年科学基金项目1项，院内课题1项；参与国自然面上项目2项。第一作者发表SCI论文5篇、核心期刊论文3篇；参与编写《冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗—策略、技术和病例精选》和《“山中七言堂”病例精选》。参考文献：[1]VijayKunadian,AlaideChieffo,PaoloG.Camici,etal.AnEAPCIExpertConsensusDocumentonIschaemiawithNon-ObstructiveCoronaryArteriesinCollaborationwithEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponCoronaryPathophysiologyMicrocirculationEndorsedbyCoronaryVasomotorDisordersInternationalStudyGroup.EHJ,06July.[2]ESCCongress.Chestpainandmyocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries.
[3]ESCCongress.Angina,qualityoflifeandprognosis:prospective
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